租賃合同協(xié)議書樣板（3份范本）

【第1篇】2023房屋租賃合同怎么寫(協(xié)議書樣板)

2023房屋租賃合同怎么寫(協(xié)議書樣板)

編號：

本合同當事人

出租方（以下簡稱甲方）：

承租方（以下簡稱乙方）：

根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上，就甲方將房屋出租給乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，為明確雙方權利義務，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本合同。

第一條 甲方保證所出租的房屋符合國家對租賃房屋的有關規(guī)定。

第二條 房屋的坐落、面積、裝修、設施情況

1、甲方出租給乙方的房屋位于 （省、市）(區(qū)、縣) ；門牌號為 2、出租房屋面積共 平方米（建筑面積/使用面積/套內面積）。

3、該房屋現(xiàn)有裝修及設施、設備情況詳見合同附件。

該附件作為甲方按照本合同約定交付乙方使用和乙方在本合同租賃期滿交還該房屋時的驗收依據(jù)。

第三條 甲方應提供房產(chǎn)證（或具有出租權的有效證明）、身份證明（營業(yè)執(zhí)照）等文件，乙方應提供身份證明文件。雙方驗證后可復印對方文件備存。所有復印件僅供本次租賃使用。

第四條 租賃期限、用途

1、該房屋租賃期共 個月。自 年 月 日起至 年 月 日止。

2、乙方向甲方，租賃該房屋僅作為 使用。

3、租賃期滿，甲方有權收回出租房屋，乙方應如期交還。

乙方如要求續(xù)租，則必須在租賃期滿 個月之前書面通知甲方，經(jīng)甲方同意后，重新簽訂租賃合同。

第五條 租金及支付方式

1、 該房屋每月租金為 元（大寫 萬 仟 佰 拾 元整）。

租金總額為 元（大寫 萬 仟 佰 拾 元整）。

2、 房屋租金支付方式如下：

甲方收款后應提供給乙方有效的收款憑證。

第六條 租賃期間相關費用及稅金

1、 甲方應承擔的費用：

（1）租賃期間，房屋和土地的產(chǎn)權稅由甲方依法交納。如果發(fā)生政府有關部門征收本合同中未列出項目但與該房屋有關的費用，應由甲方負擔。

（2） 。

2、乙方交納以下費用：

（1）乙方應按時交納自行負擔的費用。

（2）甲方不得擅自增加本合同未明確由乙方交納的費用。

第七條 房屋修繕與使用

1、在租賃期內，甲方應保證出租房屋的使用安全。該房屋及所屬設施的維修責任除雙方在本合同及補充條款中約定外，均由甲方負責（乙方使用不當除外）。

甲方提出進行維修須提前 日書面通知乙方，乙方應積極協(xié)助配合。

乙方向甲方提出維修請求后，甲方應及時提供維修服務。

對乙方的裝修裝飾部分甲方不負有修繕的義務。

2、乙方應合理使用其所承租的房屋及其附屬設施。如因使用不當造成房屋及設施損壞的，乙方應立即負責修復或經(jīng)濟賠償。

乙方如改變房屋的內部結構、裝修或設置對房屋結構有影響的設備，設計規(guī)模、范圍、工藝、用料等方案均須事先征得甲方的書面同意后方可施工。租賃期滿后或因乙方責任導致退租的，除雙方另有約定外，甲方有權選擇以下權利中的一種：

（1）依附于房屋的裝修歸甲方所有。

（2）要求乙方恢復原狀。

（3）向乙方收取恢復工程實際發(fā)生的費用。

第八條 房屋的轉讓與轉租

1、租賃期間，甲方有權依照法定程序轉讓該出租的房屋，轉讓后，本合同對新的房屋所有人和乙方繼續(xù)有效。

2、 未經(jīng)甲方同意，乙方不得轉租、轉借承租房屋。

3、甲方出售房屋，須在 個月前書面通知乙方，在同等條件下，乙方有優(yōu)先購買權。

第九條 合同的變更、解除與終止

1、雙方可以協(xié)商變更或終止本合同。

2、甲方有以下行為之一的，乙方有權解除合同：

（1）不能提供房屋或所提供房屋不符合約定條件，嚴重影響居住。

（2）甲方未盡房屋修繕義務，嚴重影響居住的。

3、房屋租賃期間，乙方有下列行為之一的，甲方有權解除合同，收回出租房屋；

（1）未經(jīng)甲方書面同意，轉租、轉借承租房屋。

（2）未經(jīng)甲方書面同意，拆改變動房屋結構。

（3）損壞承租房屋，在甲方提出的合理期限內仍未修復的。

（4）未經(jīng)甲方書面同意，改變本合同約定的房屋租賃用途。

（5）利用承租房屋存放危險物品或進行違法活動。

（6）逾期未交納按約定應當由乙方交納的各項費用，已經(jīng)給甲方造成嚴重損害的。

（7）拖欠房租累計 個月以上。

4、租賃期滿前，乙方要繼續(xù)租賃的，應當在租賃期滿 個月前書面通知甲方。如甲方在租期屆滿后仍要對外出租的，在同等條件下，乙方享有優(yōu)先承租權。

5、租賃期滿合同自然終止。

6、因不可抗力因素導致合同無法履行的，合同終止。

第十條 房屋交付及收回的驗收

1、甲方應保證租賃房屋本身及附屬設施、設備處于能夠正常使用狀態(tài)。

2、驗收時雙方共同參與，如對裝修、器物等硬件設施、設備有異議應當場提出。當場難以檢測判斷的，應于 日內向對方主張。

3、乙方應于房屋租賃期滿后，將承租房屋及附屬設施、設備交還甲方。

4、乙方交還甲方房屋應當保持房屋及設施、設備的完好狀態(tài)，不得留存物品或影響房屋的正常使用。對未經(jīng)同意留存的物品，甲方有權處置。

第十一條 甲方違約責任處理規(guī)定

1、甲方因不能提供本合同約定的房屋而解除合同的，應支付乙方本合同租金總額 %的違約金。甲方除應按約定支付違約金外，還應對超出違約金以外的損失進行賠償。

2、如乙方要求甲方繼續(xù)履行合同的，甲方每逾期交房一日，則每日應向乙方支付日租金 倍的滯納金。甲方還應承擔因逾期交付給乙方造成的損失。

3、由于甲方怠于履行維修義務或情況緊急，乙方組織維修的，甲方應支付乙方費用或折抵租金，但乙方應提供有效憑證。

4、甲方違反本合同約定，提前收回房屋的，應按照合同總租金的 %向乙方支付違約金，若支付的違約金不足彌補乙方損失的，甲方還應該承擔賠償責任。

5、甲方因房屋權屬瑕疵或非法出租房屋而導致本合同無效時，甲方應賠償乙方損失。

第十二條 乙方違約責任

1、租賃期間，乙方有下列行為之一的，甲方有權終止合同，收回該房屋，乙方應按照合同總租金的 %向甲方支付違約金。若支付的違約金不足彌補甲方損失的，乙方還應負責賠償直至達到彌補全部損失為止。

（1）未經(jīng)甲方書面同意，將房屋轉租、轉借給他人使用的；

（2）未經(jīng)甲方書面同意，拆改變動房屋結構或損壞房屋；

（3）改變本合同規(guī)定的租賃用途或利用該房屋進行違法活動的；

（4）拖欠房租累計 個月以上的。

2、在租賃期內，乙方逾期交納本合同約定應由乙方負擔的費用的，每逾期一天，則應按上述費用總額的 %支付甲方滯納金。

3、在租賃期內，乙方未經(jīng)甲方同意，中途擅自退租的，乙方應該按合同總租金 %的額度向甲方支付違約金。若支付的違約金不足彌補甲方損失的，乙方還應承擔賠償責任。

4、乙方如逾期支付租金,每逾期一日,則乙方須按日租金的 倍支付滯納金。

5、租賃期滿，乙方應如期交還該房屋。乙方逾期歸還，則每逾期一日應向甲方支付原日租金 倍的滯納金。乙方還應承擔因逾期歸還給甲方造成的損失。

第十三條 免責條件

1、因不可抗力原因致使本合同不能繼續(xù)履行或造成的損失，甲、乙雙方互不承擔責任。

2、因國家政策需要拆除或改造已租賃的房屋，使甲、乙雙方造成損失的，互不承擔責任。

3、因上述原因而終止合同的，租金按照實際使用時間計算，不足整月的按天數(shù)計算，多退少補。

4、不可抗力系指“不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況”。

第十四條 本合同未盡事宜，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，可訂立補充條款。補充條款及附件均為本合同組成部分，與本合同具有同等法律效力。

第十五條 爭議解決

本合同項下發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商或申請調解；協(xié)商或調解解決不成的，按下列第 種方式解決（以下兩種方式只能選擇一種）：

1、提請 仲裁委員會仲裁。

2、依法向有管轄權的人民法院提起訴訟。

第十六條 其他約定事項

1、

2、

第十七條 本合同自雙方簽（章）后生效。

第十八條 本合同及附件一式 份，由甲、乙雙方各執(zhí) 份。具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

身份證號（或營業(yè)執(zhí)照號）： 身份證號：

電話： 電話：

傳真： 傳真：

地址： 地址：

郵政編碼： 郵政編碼：

房產(chǎn)證號：

房地產(chǎn)經(jīng)紀機構資質證書號碼：

簽約代表：

簽約日期：年 月 日 簽約日期： 年 月 日

簽約地點： 簽約地點：

設 施 、設 備 清 單

本《設施清單》為 （甲方）同 （乙方）所簽訂的編號為 房屋租賃合同的附件。

甲方向乙方提供以下設施、設備：

一、燃氣管道 [ ] 煤氣罐 [ ]

二、暖氣管道 [ ]

三、熱水管道 [ ]

四、燃氣熱水器 [ ] 型號：

電熱水器 [ ] 型號：

五、空調 [ ] 型號及數(shù)量：

六、家具 [ ] 型號及數(shù)量：

七、電器 [ ] 型號及數(shù)量：

八、水表現(xiàn)數(shù)： 電表現(xiàn)數(shù)： 燃氣表現(xiàn)數(shù)：

九、裝修狀況：

十、其它設施、設備：

甲方： 乙方：

簽約日期： 年 月 日

簽約地點：

使用說明：

1、《房屋租賃合同》、《房屋承租居間合同》推薦文本為中國消費者協(xié)會委托北京匯佳律師事務所擬定，為建議使用。

2、凡使用《房屋租賃合同》、《房屋承租居間合同》推薦文本的經(jīng)營者，有義務應消費者的要求使用。

3、選擇 “爭議解決”方式中提請仲裁方式時，應填寫所選擇仲裁機構的法定名稱。

4、《房屋租賃合同》、《房屋承租居間合同》推薦文本中相關條款，在符合國家法律規(guī)定的前提下，考慮消費者與經(jīng)營者雙方的合法權益，結合實際需要可能做出修改。

【第2篇】房屋租賃合同怎么寫(協(xié)議書樣板)

編號：

本合同當事人

出租方（以下簡稱甲方）：

承租方（以下簡稱乙方）：

根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上，就甲方將房屋出租給乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，為明確雙方權利義務，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本合同。

第一條 甲方保證所出租的房屋符合國家對租賃房屋的有關規(guī)定。

第二條 房屋的坐落、面積、裝修、設施情況 3、該房屋現(xiàn)有裝修及設施、設備情況詳見合同附件。

該附件作為甲方按照本合同約定交付乙方使用和乙方在本合同租賃期滿交還該房屋時的驗收依據(jù)。

第三條 甲方應提供房產(chǎn)證（或具有出租權的有效證明）、身份證明（營業(yè)執(zhí)照）等文件，乙方應提供身份證明文件。雙方驗證后可復印對方文件備存。所有復印件僅供本次租賃使用。

第四條 租賃期限、用途

1、該房屋租賃期共 個月。自 年 月 日起至 年 月 日止。

2、乙方向甲方承諾，租賃該房屋僅作為 使用。

3、租賃期滿，甲方有權收回出租房屋，乙方應如期交還。

乙方如要求續(xù)租，則必須在租賃期滿 個月之前書面通知甲方，經(jīng)甲方同意后，重新簽訂租賃合同。

第五條 租金及支付方式

1、 該房屋每月租金為 元（大寫 萬 仟 佰 拾 元整）。

租金總額為 元（大寫 萬 仟 佰 拾 元整）。

2、 房屋租金支付方式如下：

甲方收款后應提供給乙方有效的收款憑證。

第六條 租賃期間相關費用及稅金

1、 甲方應承擔的費用：

（1）租賃期間，房屋和土地的產(chǎn)權稅由甲方依法交納。如果發(fā)生政府有關部門征收本合同中未列出項目但與該房屋有關的費用，應由甲方負擔。

（2） 。

2、乙方交納以下費用：

（1）乙方應按時交納自行負擔的費用。

（2）甲方不得擅自增加本合同未明確由乙方交納的費用。

第七條 房屋修繕與使用

1、在租賃期內，甲方應保證出租房屋的使用安全。該房屋及所屬設施的維修責任除雙方在本合同及補充條款中約定外，均由甲方負責（乙方使用不當除外）。

甲方提出進行維修須提前 日書面通知乙方，乙方應積極協(xié)助配合。

乙方向甲方提出維修請求后，甲方應及時提供維修服務。

對乙方的裝修裝飾部分甲方不負有修繕的義務。

2、乙方應合理使用其所承租的房屋及其附屬設施。如因使用不當造成房屋及設施損壞的，乙方應立即負責修復或經(jīng)濟賠償。

乙方如改變房屋的內部結構、裝修或設置對房屋結構有影響的設備，設計規(guī)模、范圍、工藝、用料等方案均須事先征得甲方的書面同意后方可施工。租賃期滿后或因乙方責任導致退租的，除雙方另有約定外，甲方有權選擇以下權利中的一種：

（1）依附于房屋的裝修歸甲方所有。

（2）要求乙方恢復原狀。

（3）向乙方收取恢復工程實際發(fā)生的費用。

第八條 房屋的轉讓與轉租

1、租賃期間，甲方有權依照法定程序轉讓該出租的房屋，轉讓后，本合同對新的房屋所有人和乙方繼續(xù)有效。

2、 未經(jīng)甲方同意，乙方不得轉租、轉借承租房屋。

3、甲方出售房屋，須在 個月前書面通知乙方，在同等條件下，乙方有優(yōu)先購買權。

第九條 合同的變更、解除與終止

1、雙方可以協(xié)商變更或終止本合同。

2、甲方有以下行為之一的，乙方有權解除合同：

（1）不能提供房屋或所提供房屋不符合約定條件，嚴重影響居住。

（2）甲方未盡房屋修繕義務，嚴重影響居住的。

3、房屋租賃期間，乙方有下列行為之一的，甲方有權解除合同，收回出租房屋；

（1）未經(jīng)甲方書面同意，轉租、轉借承租房屋。

（2）未經(jīng)甲方書面同意，拆改變動房屋結構。

（3）損壞承租房屋，在甲方提出的合理期限內仍未修復的。

（4）未經(jīng)甲方書面同意，改變本合同約定的房屋租賃用途。

（5）利用承租房屋存放危險物品或進行違法活動。

（6）逾期未交納按約定應當由乙方交納的各項費用，已經(jīng)給甲方造成嚴重損害的。

（7）拖欠房租累計 個月以上。

4、租賃期滿前，乙方要繼續(xù)租賃的，應當在租賃期滿 個月前書面通知甲方。如甲方在租期屆滿后仍要對外出租的，在同等條件下，乙方享有優(yōu)先承租權。

5、租賃期滿合同自然終止。

6、因不可抗力因素導致合同無法履行的，合同終止。

第十條 房屋交付及收回的驗收

1、甲方應保證租賃房屋本身及附屬設施、設備處于能夠正常使用狀態(tài)。

2、驗收時雙方共同參與，如對裝修、器物等硬件設施、設備有異議應當場提出。當場難以檢測判斷的，應于 日內向對方主張。

3、乙方應于房屋租賃期滿后，將承租房屋及附屬設施、設備交還甲方。

4、乙方交還甲方房屋應當保持房屋及設施、設備的完好狀態(tài)，不得留存物品或影響房屋的正常使用。對未經(jīng)同意留存的物品，甲方有權處置。

第十一條 甲方違約責任處理規(guī)定

1、甲方因不能提供本合同約定的房屋而解除合同的，應支付乙方本合同租金總額 %的違約金。甲方除應按約定支付違約金外，還應對超出違約金以外的損失進行賠償。

2、如乙方要求甲方繼續(xù)履行合同的，甲方每逾期交房一日，則每日應向乙方支付日租金 倍的滯納金。甲方還應承擔因逾期交付給乙方造成的損失。

3、由于甲方怠于履行維修義務或情況緊急，乙方組織維修的，甲方應支付乙方費用或折抵租金，但乙方應提供有效憑證。

4、甲方違反本合同約定，提前收回房屋的，應按照合同總租金的 %向乙方支付違約金，若支付的違約金不足彌補乙方損失的，甲方還應該承擔賠償責任。

5、甲方因房屋權屬瑕疵或非法出租房屋而導致本合同無效時，甲方應賠償乙方損失。

第十二條 乙方違約責任

1、租賃期間，乙方有下列行為之一的，甲方有權終止合同，收回該房屋，乙方應按照合同總租金的 %向甲方支付違約金。若支付的違約金不足彌補甲方損失的，乙方還應負責賠償直至達到彌補全部損失為止。

（1）未經(jīng)甲方書面同意，將房屋轉租、轉借給他人使用的；

（2）未經(jīng)甲方書面同意，拆改變動房屋結構或損壞房屋；

（3）改變本合同規(guī)定的租賃用途或利用該房屋進行違法活動的；

（4）拖欠房租累計 個月以上的。

2、在租賃期內，乙方逾期交納本合同約定應由乙方負擔的費用的，每逾期一天，則應按上述費用總額的 %支付甲方滯納金。

3、在租賃期內，乙方未經(jīng)甲方同意，中途擅自退租的，乙方應該按合同總租金 %的額度向甲方支付違約金。若支付的違約金不足彌補甲方損失的，乙方還應承擔賠償責任。

4、乙方如逾期支付租金,每逾期一日,則乙方須按日租金的 倍支付滯納金。

5、租賃期滿，乙方應如期交還該房屋。乙方逾期歸還，則每逾期一日應向甲方支付原日租金 倍的滯納金。乙方還應承擔因逾期歸還給甲方造成的損失。

第十三條 免責條件

1、因不可抗力原因致使本合同不能繼續(xù)履行或造成的損失，甲、乙雙方互不承擔責任。

2、因國家政策需要拆除或改造已租賃的房屋，使甲、乙雙方造成損失的，互不承擔責任。

3、因上述原因而終止合同的，租金按照實際使用時間計算，不足整月的按天數(shù)計算，多退少補。

4、不可抗力系指“不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況”。

相關合同范本

·房屋租賃合同表范例

·房屋租賃合同的概念

·常用城市房屋租賃合同

·店面房屋租賃合同

·標準的普通房屋租賃合同

·簡單租房合同

·如何寫租房合同

·租房合同注意事項

·個人出租房合同

第十四條 本合同未盡事宜，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，可訂立補充條款。補充條款及附件均為本合同組成部分，與本合同具有同等法律效力。

第十五條 爭議解決

本合同項下發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商或申請調解；協(xié)商或調解解決不成的，按下列第 種方式解決（以下兩種方式只能選擇一種）：

共2頁,當前第1頁12

1、提請 仲裁委員會仲裁。

2、依法向有管轄權的人民法院提起訴訟。

第十六條 其他約定事項

1、

2、

第十七條 本合同自雙方簽（章）后生效。

第十八條 本合同及附件一式 份，由甲、乙雙方各執(zhí) 份。具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

身份證號（或營業(yè)執(zhí)照號）： 身份證號：

電話： 電話：

傳真： 傳真：

地址： 地址：

郵政編碼： 郵政編碼：

房產(chǎn)證號：

房地產(chǎn)經(jīng)紀機構資質證書號碼：

簽約代表：

簽約日期：年 月 日 簽約日期： 年 月 日

簽約地點： 簽約地點：

設 施 、設 備 清 單

本《設施清單》為 （甲方）同 （乙方）所簽訂的編號為 房屋租賃合同的附件。

甲方向乙方提供以下設施、設備：

一、燃氣管道 [ ] 煤氣罐 [ ]

二、暖氣管道 [ ]

三、熱水管道 [ ]

四、燃氣熱水器 [ ] 型號：

電熱水器 [ ] 型號：

五、空調 [ ] 型號及數(shù)量：

六、家具 [ ] 型號及數(shù)量：

七、電器 [ ] 型號及數(shù)量：

八、水表現(xiàn)數(shù)： 電表現(xiàn)數(shù)： 燃氣表現(xiàn)數(shù)：

九、裝修狀況：

十、其它設施、設備：

甲方： 乙方：

簽約日期： 年 月 日

簽約地點：

使用說明：

1、《房屋租賃合同》、《房屋承租居間合同》推薦文本為中國消*者協(xié)會委托北京匯佳律*事務所擬定，為建議使用。

2、凡承諾使用《房屋租賃合同》、《房屋承租居間合同》推薦文本的經(jīng)營者，有義務應消費者的要求使用。

3、選擇 “爭議解決”方式中提請仲裁方式時，應填寫所選擇仲裁機構的法定名稱。

4、《房屋租賃合同》、《房屋承租居間合同》推薦文本中相關條款，在符合國家法律規(guī)定的前提下，考慮消費者與經(jīng)營者雙方的合法權益，結合實際需要可能做出修改。

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【第3篇】貨車租賃合同協(xié)議書樣板

(合同編號：_________________)

甲方：_______________ (以下簡稱甲方)

乙方：_______________ (以下簡稱乙方)

為滿足工程需要，甲方現(xiàn)租乙方5t貨車用于運輸，為明確雙方責任，甲乙雙方本著平等互利原則，經(jīng)友好協(xié)商，就租賃5t貨車有關事宜達成如下協(xié)議。

一、 租賃內容：

乙方向甲方提供一臺能正常使用的5t貨車，以滿足甲方運輸需求。

二、 租賃方式及價格：

1、租賃時間：甲方根據(jù)運輸需要通知乙方。

2、采取固定單價租賃方式，租賃單價______元/單程運距，(單程運距指從甲方指定地點裝車運輸至指定地點)。該單價包含車輛的基本折舊費、修理費、人工費、保險費、管理費、利潤等，稅金另計。

3、該租賃無進退場費。

三、 雙方責任與義務：

(一)甲方

1、按協(xié)議規(guī)定向乙方支付租賃費用，其他一切費用均由乙方承擔

2、甲方有權根據(jù)實際運輸需要，終止本租賃協(xié)議。

(二)乙方

1、乙方必須提供甲方所租賃的5t貨車的行駛證、車輛保險及司機駕駛證原件，并復印一份由甲方備案

2、根據(jù)甲方的要求，乙方要及時回復并安排運輸時間

3、乙方應充分調查了解現(xiàn)場景道路的安全情況，乙方司機應注意安全行車，行車中由于乙方原因所造成的一切事故及損失均與甲方無關，由此引起的損失由乙方負責

4、乙方必須保證甲方所租賃的5t貨車的完好率，按協(xié)議要求出車。如因乙方原因影響甲方正常設備運輸，乙方將賠償甲方由此造成的所有損失。

5、乙方進入甲方施工現(xiàn)場后須聽從甲方管理人員統(tǒng)一指揮，確保機械及人員安全。

四、 結算與支付：

運輸完畢后，乙方憑甲方相關人員出具的工作簽證單交甲方合同部辦理結算，甲方在扣除相關費用(若有)后，將剩余款項支付給乙方，價款結算實行現(xiàn)金支付。

五、 其他事宜：

1、其他未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

2、本協(xié)議從簽訂之日起開始執(zhí)行，雙方簽字蓋章后生效。

3、本協(xié)議一式叁份，甲方貳份，乙方壹份，均具有同等法律效力。

4、甲乙雙方如因協(xié)議發(fā)生糾紛，可先協(xié)商解決，協(xié)商不成，再向人民法院起訴。

甲方：_______________乙方：_______________

日期：______年 ______月______日