車(chē)輛掛靠經(jīng)營(yíng)合同書(shū)（3份范本）

【第1篇】貨運(yùn)車(chē)輛掛靠經(jīng)營(yíng)合同書(shū)

甲方：

電話(huà)：

傳真：

乙方姓名或單位名稱(chēng)組織代碼：

身份證號(hào)：

電話(huà)：

地址：

郵編：

聯(lián)系人電話(huà)：

為適應(yīng)貨運(yùn)市場(chǎng)發(fā)展的需要，本著互惠互利的原則，乙方自愿將車(chē)型：車(chē)號(hào)：發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)：車(chē)架號(hào)：噸位：噸的貨運(yùn)車(chē)輛一臺(tái)掛靠甲方經(jīng)營(yíng)。現(xiàn)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議：

一、車(chē)輛落戶(hù)

乙方自有貨車(chē)以甲方名稱(chēng)登記上戶(hù)，車(chē)輛落戶(hù)登記不是產(chǎn)權(quán)登記或產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移，車(chē)輛產(chǎn)權(quán)仍屬乙方。車(chē)輛落戶(hù)后，車(chē)牌號(hào)為：

二、掛靠期限及責(zé)任

2.1車(chē)輛掛靠經(jīng)營(yíng)期限：年月日至年月日止;在此期間，乙方自愿落戶(hù)或離戶(hù)，如乙方離戶(hù)甲方隨時(shí)為乙方辦理過(guò)戶(hù)手續(xù)。

2.2本掛靠協(xié)議不是勞務(wù)合同，乙方及其所聘請(qǐng)、雇傭的人員不屬甲方職工，不享受甲方職工待遇，與甲方不存在勞動(dòng)用工關(guān)系;車(chē)輛安全運(yùn)行，運(yùn)輸車(chē)輛貨物安全、貨運(yùn)貨源、車(chē)輛收入、各項(xiàng)費(fèi)用支出等事宜均由乙方自行負(fù)責(zé)。

2.3車(chē)輛過(guò)戶(hù)掛靠過(guò)程中不需移動(dòng);次年掛靠車(chē)輛年檢由落戶(hù)所在地車(chē)管所出據(jù)委托年檢書(shū)，掛靠車(chē)輛憑委托書(shū)在車(chē)輛運(yùn)行所在地就地年檢。年檢完成后，把乙方車(chē)管所車(chē)輛年檢回執(zhí)單寄回甲方，由甲方交付落戶(hù)所在地車(chē)管所存檔即可。

三、掛靠費(fèi)用

3.1養(yǎng)路費(fèi)、運(yùn)管費(fèi)、管理費(fèi)、營(yíng)業(yè)稅、落戶(hù)費(fèi)、車(chē)船使用稅、工商管理費(fèi)、二級(jí)維護(hù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：養(yǎng)路費(fèi)每噸/月元，運(yùn)管費(fèi)每噸/月元，管理費(fèi)每噸/月元，營(yíng)業(yè)稅每車(chē)每年元，落戶(hù)費(fèi)每車(chē)元其中含換證費(fèi)元落戶(hù)時(shí)需一次性交納車(chē)主也可根據(jù)自身情況決定是否交納。車(chē)船使用稅元噸/年，工商管理費(fèi)元車(chē)/年，二級(jí)維護(hù)費(fèi)每年交納兩次，每次元。

3.2養(yǎng)路費(fèi)、運(yùn)管費(fèi)、管理費(fèi)、營(yíng)業(yè)稅、落戶(hù)費(fèi)、車(chē)船使用稅、工商管理費(fèi)、二級(jí)維護(hù)費(fèi)、交納期限：每次養(yǎng)路費(fèi)運(yùn)管費(fèi)交納必需提前天把款匯到甲方指定的養(yǎng)路費(fèi)征稽所帳戶(hù)內(nèi);管理費(fèi)匯到甲方帳戶(hù)內(nèi)，營(yíng)業(yè)稅;落戶(hù)費(fèi)在落戶(hù)完成后必需一次性支付甲方，二級(jí)維護(hù)費(fèi)每半年交納一次，車(chē)船使用稅;工商管理費(fèi);在車(chē)輛年檢時(shí)交納。

四、車(chē)輛保險(xiǎn)

4.1必須購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)：車(chē)輛第三者責(zé)任保險(xiǎn)乙方必須購(gòu)買(mǎi)，投保金額最低為￥萬(wàn)元，乙方在給甲方郵寄各種檔案時(shí)必需將第三者責(zé)任保單原件交付于甲方。

4.2期限：乙方必需在第二年第三者責(zé)任保險(xiǎn)到期一個(gè)月前，由甲方指定保險(xiǎn)公司為乙方購(gòu)買(mǎi)第三者責(zé)任保險(xiǎn)，費(fèi)用由乙方自理，如不交納甲方有權(quán)不出據(jù)年檢手續(xù)及停止為乙方購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)路費(fèi)或終止本合同。

五、乙方自理費(fèi)用

5.1乙方車(chē)輛在掛靠期間發(fā)生的所有費(fèi)用;

5.2乙方以及所有乙方雇傭的人員在掛靠期間發(fā)生的行政、民事、刑事責(zé)任及各種糾紛所產(chǎn)生的費(fèi)用;

5.3車(chē)輛購(gòu)置稅、本協(xié)議進(jìn)行公證的費(fèi)用及未明確規(guī)定的其他費(fèi)用。

5.4車(chē)輛轉(zhuǎn)戶(hù)時(shí)所發(fā)生的轉(zhuǎn)戶(hù)費(fèi)用.

六、協(xié)議期滿(mǎn)

掛靠協(xié)議期滿(mǎn)，經(jīng)雙方協(xié)商后，如乙方愿意繼續(xù)掛靠，與甲方另行簽訂掛靠協(xié)議;如乙方不愿繼續(xù)掛靠，與甲方結(jié)清相關(guān)手續(xù)及費(fèi)用并將牌、證退還甲方后，甲方可為乙方出具辦理車(chē)輛過(guò)戶(hù)所需手續(xù)，過(guò)戶(hù)費(fèi)用乙方自理，雙方終止本協(xié)議。

甲方：

電話(huà)：

傳真：

乙方姓名或單位名稱(chēng)組織代碼：

身份證號(hào)：

電話(huà)：

地址：

郵編：

【第2篇】車(chē)輛掛靠經(jīng)營(yíng)合同書(shū)

為適應(yīng)貨運(yùn)市場(chǎng)發(fā)展的需要，秉著互惠互利的原則，乙方自愿將全資自購(gòu)車(chē)型：________ 噸位：______貨車(chē)一臺(tái)掛靠甲方經(jīng)營(yíng)，甲方同意乙方要求?，F(xiàn)雙方協(xié)商一致，特簽定本合同。

一、車(chē)輛產(chǎn)權(quán)乙方自有貨車(chē)以甲方名稱(chēng)登記上戶(hù)，上戶(hù)后車(chē)牌號(hào)：___________ ，_________車(chē)輛上戶(hù)登記不是產(chǎn)權(quán)登記或產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移，車(chē)輛產(chǎn)權(quán)仍屬乙方。

二、掛靠期限乙方車(chē)輛掛靠經(jīng)營(yíng)期限：自______年_____月_____日至____年____月_____日止。

本掛靠合同不是勞務(wù)合同，乙方及乙方所聘請(qǐng)、雇傭的人員不屬甲方職工，不能享受甲方職工待遇，與甲方不存在勞動(dòng)用工關(guān)系。

三、 掛靠費(fèi)用

1.管理費(fèi)：乙方在掛靠期間每月應(yīng)向甲方交納掛靠管理費(fèi)______________元全年共計(jì)_____________元。作為甲方為乙方代辦各種事項(xiàng)及甲方各項(xiàng)管理的勞務(wù)費(fèi)用。掛靠管理費(fèi)每______年交納一次，并應(yīng)先交后行。

2.代收代付費(fèi)：乙方每月應(yīng)將養(yǎng)路費(fèi)、運(yùn)管費(fèi)、工商費(fèi)、稅、年(季)檢費(fèi)_________元，及時(shí)交付甲代為辦理。

四、牌、證押金乙方在掛靠之日，應(yīng)向甲方交納車(chē)輛牌、證押金________元(不計(jì)息)。

五、乙方自理費(fèi)用

1.乙方車(chē)輛在掛靠經(jīng)營(yíng)期間的養(yǎng)路費(fèi)、運(yùn)管費(fèi)、工商費(fèi)等各種規(guī)費(fèi)、車(chē)輛使用稅、個(gè)人所得稅等各種稅、油、胎、料消耗、安全事故費(fèi)、商務(wù)事故費(fèi)、車(chē)輛維修費(fèi)、車(chē)輛保險(xiǎn)費(fèi)、車(chē)輛年、季檢費(fèi)、過(guò)橋費(fèi)、過(guò)渡費(fèi)、過(guò)城入境費(fèi)、停車(chē)費(fèi)、洗車(chē)費(fèi)、違章違紀(jì)等各種費(fèi)用。

2.乙方及乙方因經(jīng)營(yíng)需要所聘請(qǐng)、雇傭的駕駛員、相關(guān)人員等的工資、獎(jiǎng)金、福利費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)(含行車(chē)事故中的傷、殘、亡的費(fèi)用)以及各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)用、駕駛執(zhí)照和從業(yè)證的辦證費(fèi)用。

3.乙方以及所乙方雇傭的人員在掛靠經(jīng)營(yíng)期間發(fā)生是行政、民事責(zé)任、刑事責(zé)任及各種糾紛所產(chǎn)生的費(fèi)用。

4.本合同未明確規(guī)定的其他費(fèi)用。

六、安全機(jī)務(wù)管理

1.乙方必須遵守交通法規(guī)和甲方機(jī)務(wù)、安全制度,積極參加甲方安全活動(dòng),加強(qiáng)車(chē)輛保護(hù),按規(guī)定進(jìn)行正常年、季檢如發(fā)現(xiàn)乙方車(chē)輛不符合安全行駛規(guī)定，甲方有權(quán)制止車(chē)輛運(yùn)行如乙方不按規(guī)定執(zhí)行，所造成的后果由乙方承擔(dān)。

2.乙方車(chē)輛的保險(xiǎn)及其他項(xiàng)目保險(xiǎn)，必須由甲方統(tǒng)一到保險(xiǎn)公司代為辦理保險(xiǎn)手續(xù)，其費(fèi)用全額由乙方承擔(dān)。乙方發(fā)生行車(chē)事故，其責(zé)任和費(fèi)用全部由乙方承擔(dān)，事故費(fèi)用按保險(xiǎn)公司的有關(guān)理賠辦法賠償后，不足部分，應(yīng)由乙方用其車(chē)輛拍賣(mài)款和個(gè)人家庭財(cái)產(chǎn)彌補(bǔ)，甲方概不負(fù)責(zé)。未辦理好車(chē)輛保險(xiǎn)手續(xù)前，乙方車(chē)輛不得營(yíng)運(yùn)。

3.車(chē)輛掛靠期間，未經(jīng)甲方同意，乙方不得將車(chē)輛改型、改造、轉(zhuǎn)讓和拍賣(mài)，未經(jīng)甲方同意，甲方有權(quán)收回車(chē)輛牌、證。經(jīng)甲方同意的車(chē)輛改型、改造、換廂大修，費(fèi)用由乙方自理，并且乙方每月應(yīng)向甲方交納的掛靠管理費(fèi)用不予減免。

4.乙方使用甲方提供的牌、證要遵守甲方的牌證管理規(guī)定，甲方移交給乙方使用的所有證件和車(chē)輛牌照，乙方要妥善保管，如有遺失或損壞，乙方要承擔(dān)所補(bǔ)辦費(fèi)用及由此造成的損失。

七、車(chē)輛運(yùn)行

1.乙方車(chē)輛運(yùn)行必須遵守交通法規(guī)，必須遵守甲方車(chē)輛運(yùn)行的各項(xiàng)規(guī)定。

2.乙方應(yīng)遵紀(jì)守法，嚴(yán)禁人貨混裝，嚴(yán)禁裝運(yùn)國(guó)家禁運(yùn)的一切物品，違者，造成的后果由乙方承擔(dān)。

3.乙方自行聘請(qǐng)的駕駛員，必須到甲方安全管理部門(mén)考核后辦理好“準(zhǔn)駕證”方可駕車(chē)運(yùn)行，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)聘請(qǐng)駕駛員所產(chǎn)生的法律責(zé)任。

八、其他

1.在簽訂本合同之日，乙方應(yīng)向甲方提供個(gè)體工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照和本人身份證的復(fù)印件。

2.掛靠合同期滿(mǎn)，乙方無(wú)違約行為，并且交清掛靠期間的全部費(fèi)用，則乙方將牌證退還甲方，并將其掛靠的車(chē)輛轉(zhuǎn)戶(hù)，轉(zhuǎn)戶(hù)費(fèi)用乙方自理，甲方則退還牌、證押金，雙方終止本合同。

3.掛靠合同期滿(mǎn)，如乙方愿意繼續(xù)掛靠，經(jīng)甲方同意，乙方與甲方另行簽訂掛靠合同。

4.掛靠期間，乙方應(yīng)自行承擔(dān)乙方及雇用人員的行政、民事、刑事責(zé)任。

5.乙方應(yīng)將各項(xiàng)由甲方代付代辦的費(fèi)用及時(shí)交給甲方，如交款不及時(shí)造成的損失概由乙方負(fù)責(zé)。

6.乙方發(fā)生營(yíng)運(yùn)糾紛和交通事故，需甲方協(xié)助處理的，甲方參加處理人員的各項(xiàng)費(fèi)用(含工資、差旅費(fèi)等)由乙方負(fù)責(zé)。

7.掛靠期間，車(chē)輛產(chǎn)權(quán)仍屬乙方，產(chǎn)生的效益歸乙方支配和使用，同時(shí)產(chǎn)生的一切責(zé)任和損失均由乙方承擔(dān)。

8.乙方以任何形式在銀行或個(gè)人、借款及其他經(jīng)濟(jì)糾紛，由乙方自行負(fù)責(zé)。

9.乙方在掛靠營(yíng)運(yùn)期間，必須遵守國(guó)家有關(guān)法規(guī)及稅收、物價(jià)政策，否則，造成的一切后果由乙方自負(fù)。

九、違約責(zé)任及處理

1.甲方違約責(zé)任處理甲方擅自提前終止本合同，視為違約，在乙方交回甲方提供的牌、證后，甲方賠償乙方一個(gè)月的掛靠管理費(fèi)、退還乙方牌、證押金。

2.乙方有下列行為之一，視為乙方違約：① 不按時(shí)交清本合同第三條規(guī)定的乙方應(yīng)繳款② 掛靠期內(nèi)，私自轉(zhuǎn)讓車(chē)輛、轉(zhuǎn)讓牌、證③ 擅自提前終止本合同。

乙方違約處理：甲方有權(quán)解除本合同，收回車(chē)輛所有運(yùn)行所需牌、證，甲方有權(quán)追回乙方所欠款項(xiàng)，并按欠款額每日千分之三計(jì)算滯納金。

十、本合同未盡事宜，按國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和甲方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十一、乙方應(yīng)文明、優(yōu)質(zhì)、誠(chéng)信服務(wù)，維護(hù)企業(yè)利益和信譽(yù)，服從運(yùn)政部門(mén)的服務(wù)質(zhì)量信譽(yù)考核、檢查、監(jiān)督和處理。

十二、本合同一式三份，甲乙雙方及甲方代理機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，均具同等效力本合同甲方全權(quán)委托代理機(jī)構(gòu)與乙方簽訂，自簽訂之日起生效。

十三、本合同經(jīng)雙方認(rèn)真審查，協(xié)商一致后再予簽字。

甲方代理機(jī)構(gòu)(蓋章)______________

甲方代理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人(簽字)________

乙方(簽字)______________________

___________年________月_________日

【第3篇】車(chē)輛掛靠經(jīng)營(yíng)合同書(shū)范本

為適應(yīng)貨運(yùn)市場(chǎng)發(fā)展的需要，秉著互惠互利的原則，乙方自愿將全資自購(gòu)車(chē)型：________ 噸位：______貨車(chē)一臺(tái)掛靠甲方經(jīng)營(yíng)，甲方同意乙方要求?，F(xiàn)雙方協(xié)商一致，特簽定本合同。

一、車(chē)輛產(chǎn)權(quán)乙方自有貨車(chē)以甲方名稱(chēng)登記上戶(hù)，上戶(hù)后車(chē)牌號(hào)：湘e___________ ，_________車(chē)輛上戶(hù)登記不是產(chǎn)權(quán)登記或產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移，車(chē)輛產(chǎn)權(quán)仍屬乙方。

二、掛靠期限乙方車(chē)輛掛靠經(jīng)營(yíng)期限：自______年_____月_____日至____年____月_____日止。

本掛靠合同不是勞務(wù)合同，乙方及乙方所聘請(qǐng)、雇傭的人員不屬甲方職工，不能享受甲方職工待遇，與甲方不存在勞動(dòng)用工關(guān)系。

三、 掛靠費(fèi)用

1.管理費(fèi)：乙方在掛靠期間每月應(yīng)向甲方交納掛靠管理費(fèi)______________元;全年共計(jì)_____________元。作為甲方為乙方代辦各種事項(xiàng)及甲方各項(xiàng)管理的勞務(wù)費(fèi)用。掛靠管理費(fèi)每______年交納一次，并應(yīng)先交后行。

2.代收代付費(fèi)：乙方每月應(yīng)將養(yǎng)路費(fèi)、運(yùn)管費(fèi)、工商費(fèi)、稅、年(季)檢費(fèi)_________元，及時(shí)交付甲代為辦理。

四、牌、證押金乙方在掛靠之日，應(yīng)向甲方交納車(chē)輛牌、證押金________元(不計(jì)息)

五、乙方自理費(fèi)用

1.乙方車(chē)輛在掛靠經(jīng)營(yíng)期間的養(yǎng)路費(fèi)、運(yùn)管費(fèi)、工商費(fèi)等各種規(guī)費(fèi) />; ——>; 安全行駛規(guī)定，甲方有權(quán)制止車(chē)輛運(yùn)行;如乙方不按規(guī)定執(zhí)行，所造成的后果由乙方承擔(dān)。

2.乙方車(chē)輛的保險(xiǎn)及其他項(xiàng)目保險(xiǎn)，必須由甲方統(tǒng)一到保險(xiǎn)公司代為辦理保險(xiǎn)手續(xù)，其費(fèi)用全額由乙方承擔(dān)。乙方發(fā)生行車(chē)事故，其責(zé)任和費(fèi)用全部由乙方承擔(dān)，事故費(fèi)用按保險(xiǎn)公司的有關(guān)理賠辦法賠償后，不足部分，應(yīng)由乙方用其車(chē)輛拍賣(mài)款和個(gè)人家庭財(cái)產(chǎn)彌補(bǔ)，甲方概不負(fù)責(zé)。未辦理好車(chē)輛保險(xiǎn)手續(xù)前，乙方車(chē)輛不得營(yíng)運(yùn)。

3.車(chē)輛掛靠期間，未經(jīng)甲方同意，乙方不得將車(chē)輛改型、改造、轉(zhuǎn)讓和拍賣(mài)，未經(jīng)甲方同意，甲方有權(quán)收回車(chē)輛牌、證。經(jīng)甲方同意的車(chē)輛改型、改造、換廂大修，費(fèi)用由乙方自理，并且乙方每月應(yīng)向甲方交納的掛靠管理費(fèi)用不予減免。

4.乙方使用甲方提供的牌、證要遵守甲方的牌證管理規(guī)定，甲方移交給乙方使用的所有證件和車(chē)輛牌照，乙方要妥善保管，如有遺失或損壞，乙方要承擔(dān)所補(bǔ)辦費(fèi)用及由此造成的損失。

七、車(chē)輛運(yùn)行

1.乙方車(chē)輛運(yùn)行必須遵守交通法規(guī)，必須遵守甲方車(chē)輛運(yùn)行的各項(xiàng)規(guī)定。

2.乙方應(yīng)遵紀(jì)守法，嚴(yán)禁人貨混裝，嚴(yán)禁裝運(yùn)國(guó)家禁運(yùn)的一切物品，違者，造成的后果由乙方承擔(dān)。

3.乙方自行聘請(qǐng)的駕駛員，必須到甲方安全管理部門(mén)考核后辦理好“準(zhǔn)駕證”方可駕車(chē)運(yùn)行，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)聘請(qǐng)駕駛員所產(chǎn)生的法律責(zé)任。

八、其他

1.在簽訂本合同之日，乙方應(yīng)向甲方提供個(gè)體工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照和本人身份證的復(fù)印件。

2.掛靠合同期滿(mǎn)，乙方無(wú)違約行為，并且交清掛靠期間的全部費(fèi)用，則乙方將牌證退還甲方，并將其掛靠的車(chē)輛轉(zhuǎn)戶(hù)，轉(zhuǎn)戶(hù)費(fèi)用乙方自理，甲方則退還牌、證押金，雙方終止本合同。

3.掛靠合同期滿(mǎn)，如乙方愿意繼續(xù)掛靠，經(jīng)甲方同意，乙方與甲方另行簽訂掛靠合同。

4.掛靠期間，乙方應(yīng)自行承擔(dān)乙方及雇用人員的行政、民事、刑事責(zé)任。

5.乙方應(yīng)將各項(xiàng)由甲方代付代辦的費(fèi)用及時(shí)交給甲方，如交款不及時(shí)造成的損失概由乙方負(fù)責(zé)。

6.乙方發(fā)生營(yíng)運(yùn)糾紛和交通事故，需甲方協(xié)助處理的，甲方參加處理人員的各項(xiàng)費(fèi)用(含工資、差旅費(fèi)等)由乙方負(fù)責(zé)。

7.掛靠期間，車(chē)輛產(chǎn)權(quán)仍屬乙方，產(chǎn)生的效益歸乙方支配和使用，同時(shí)產(chǎn)生的一切責(zé)任和損失均由乙方承擔(dān)。

8.乙方以任何形式在銀行或個(gè)人、借款及其他經(jīng)濟(jì)糾紛，由乙方自行負(fù)責(zé)。

9.乙方在掛靠營(yíng)運(yùn)期間，必須遵守國(guó)家有關(guān)法規(guī)及稅收、物價(jià)政策，否則，造成的一切后果由乙方自負(fù)。

九、違約責(zé)任及處理

1.甲方違約責(zé)任處理甲方擅自提前終止本合同，視為違約，在乙方交回甲方提供的牌、證后，甲方賠償乙方一個(gè)月的掛靠管理費(fèi)、退還乙方牌、證押金。

2.乙方有下列行為之一，視為乙方違約：① 不按時(shí)交清本合同第三條規(guī)定的乙方應(yīng)繳款;② 掛靠期內(nèi)，私自轉(zhuǎn)讓車(chē)輛、轉(zhuǎn)讓牌、證;③ 擅自提前終止本合同。

乙方違約處理：甲方有權(quán)解除本合同，收回車(chē)輛所有運(yùn)行所需牌、證，甲方有權(quán)追回乙方所欠款項(xiàng)，并按欠款額每日千分之三計(jì)算滯納金。

十、本合同未盡事宜，按國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和甲方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十一、乙方應(yīng)文明、優(yōu)質(zhì)、誠(chéng)信服務(wù)，維護(hù)企業(yè)利益和信譽(yù)，服從運(yùn)政部門(mén)的服務(wù)質(zhì)量信譽(yù)考核、檢查、監(jiān)督和處理。

十二、本合同一式三份，甲乙雙方及甲方代理機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，均具同等效力;本合同甲方全權(quán)委托代理機(jī)構(gòu)與乙方簽訂，自簽訂之日起生效。

十三、本合同經(jīng)雙方認(rèn)真審查，協(xié)商一致后再予簽字。

甲方代理機(jī)構(gòu)(蓋章)______________

甲方代理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人(簽字)________

乙方(簽字)______________________

___________年________月_________日