公共租賃合同書（3份范本）

【第1篇】公共租賃住房租賃合同書

甲方：

乙方：

承租方家庭成員姓名：

依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，為明確公共租賃住房租賃雙方的權(quán)利和義務(wù)，保護(hù)雙方合法權(quán)益，經(jīng)雙方協(xié)商簽訂如下合同：

第一條甲方同意將區(qū)的住房，作為公共租賃住房配租給乙方使用，建筑面積平方米。

第二條該房屋僅限乙方居住或與其家庭成員共同居住，乙方無權(quán)擅自處分該房屋。

第三條房屋租賃期限自市住房保障主管部門備案之日年月日起，至年月日。

第四條租金每6個(gè)月支付一次，乙方應(yīng)于每6個(gè)月結(jié)束前向甲方交納下6個(gè)月租金。乙方逾期交納租金的，甲方從逾期之日起每日加收欠交租金總額2%的滯納金。

房屋租金標(biāo)準(zhǔn)為每月每平方米建筑面積元。本合同期內(nèi)如遇政府調(diào)整租金，仍按本合同約定的租金標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

房屋租金總計(jì)為元，每月為元。該合同簽訂之日，由乙方代為甲方支付給出租房屋產(chǎn)權(quán)人或產(chǎn)權(quán)單位6個(gè)月的租金;其余租金每隔6個(gè)月結(jié)束前繼續(xù)由乙方代為甲方支付給房屋產(chǎn)權(quán)人或產(chǎn)權(quán)單位一次。乙方租賃房屋屬于保障部門租賃社會(huì)個(gè)人房源配租的，且由乙方代為甲方按市場(chǎng)租金支付給房屋產(chǎn)權(quán)人或產(chǎn)權(quán)單位租金的，保障對(duì)象應(yīng)享受的公共租賃住房租金優(yōu)惠，在本合同簽訂后每隔6個(gè)月由區(qū)級(jí)住房保障管理部門返還給保障對(duì)象。

第五條租賃期間，該房屋的供暖費(fèi)、物業(yè)費(fèi)由房屋產(chǎn)權(quán)人承擔(dān);水、電、煤氣和有線電視費(fèi)用等由乙方承擔(dān)。

第六條乙方拖欠租金和水、電、煤氣、有線電視、電話、寬帶等費(fèi)用，甲方可以通報(bào)其所在單位，從其工資收入或公共租賃住房租金優(yōu)惠中直接劃扣。

第七條簽訂本合同時(shí)，乙方須按照簽訂合同時(shí)個(gè)月租金標(biāo)準(zhǔn)向房屋產(chǎn)權(quán)人繳納押金，為_____元。

第八條簽訂本合同前，乙方應(yīng)與房屋產(chǎn)權(quán)人共同對(duì)房屋及其附屬設(shè)備進(jìn)行核驗(yàn)，并填寫《房屋附屬設(shè)施設(shè)備點(diǎn)交保管清單》。乙方應(yīng)當(dāng)愛護(hù)并合理使用房屋及其附屬設(shè)施設(shè)備，不得擅自改變居住用途，不得轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借，不得擅自裝修，不得擅自拆改和擴(kuò)建。因乙方使用不當(dāng)或人為損壞房屋及其附屬設(shè)施設(shè)備的，應(yīng)原樣修復(fù)或賠償損失。

第九條房屋產(chǎn)權(quán)人以保障乙方的正常使用為原則，對(duì)房屋實(shí)施維修養(yǎng)護(hù)，乙方應(yīng)對(duì)房屋維修養(yǎng)護(hù)工作給予支持和配合。租賃期間，因房屋及其附屬設(shè)施設(shè)備出現(xiàn)損壞而影響正常使用時(shí)，乙方應(yīng)采取適當(dāng)措施防止損壞擴(kuò)大，并立即通知房屋產(chǎn)權(quán)人維修。房屋產(chǎn)權(quán)人接到通知后應(yīng)及時(shí)上門查看并落實(shí)維修。

第十條房屋產(chǎn)權(quán)人確保該房屋消防安全設(shè)施符合相關(guān)法律、法規(guī)及政策規(guī)定的安全標(biāo)準(zhǔn)，并督促物業(yè)服務(wù)單位做好公共區(qū)域的消防安全工作。乙方承諾不在該房屋內(nèi)或公共區(qū)域存放易燃易爆物品，不私自改變供水、供暖管、供電線路，不違規(guī)安裝電器設(shè)備等。

第十一條甲乙雙方均應(yīng)積極配合住房保障主管部門或其委托人對(duì)住房使用情況及住戶有關(guān)資料的檢查。

第十二條乙方有下列行為之一時(shí)，甲方可書面通知乙方解除本合同。

1、采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段騙取公共租賃住房保障的;

2、因就業(yè)、房產(chǎn)情況發(fā)生變化，不再符合公共租賃住房申請(qǐng)條件逾期不退出的;

3、將房屋轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)租、出借、從事其他經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，或者用于違法活動(dòng)的;

4、擅自裝修或者改變房屋結(jié)構(gòu)的;

5、累計(jì)3個(gè)月以上未交納租金的;

6、無正當(dāng)理由，連續(xù)3個(gè)月以上未居住的;

7、違反房屋使用規(guī)定且情節(jié)嚴(yán)重的其它行為。

第十三條本合同終止或解除后，乙方應(yīng)在7日內(nèi)騰空該房屋，并通知甲方或房屋產(chǎn)權(quán)人驗(yàn)房驗(yàn)收及辦理水、電、煤氣、有線電視、電話、寬帶費(fèi)用等交接事項(xiàng)。驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)房屋及附屬設(shè)施、設(shè)備有損壞或丟失的，由乙方負(fù)責(zé)賠償。

第十四條乙方違反有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定及本合同有關(guān)約定，且不騰退房屋的，甲方或房屋產(chǎn)權(quán)人有權(quán)單方收回出租用房。乙方在房?jī)?nèi)的物品，甲方或房屋產(chǎn)權(quán)人可在公證機(jī)關(guān)的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督下，進(jìn)行清點(diǎn)、騰空，發(fā)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

第十五條在本合同期滿后，乙方如需續(xù)租，應(yīng)在本合同期限屆滿前一個(gè)月內(nèi)，按有關(guān)規(guī)定辦理續(xù)租手續(xù)，并書面告知甲方。

第十六條甲、乙雙方按本合同約定享有權(quán)利和承擔(dān)義務(wù)，如遇國(guó)家或地方政府法規(guī)政策調(diào)整，本合同與之有抵觸的部分，以調(diào)整后的法規(guī)政策為準(zhǔn)。

第十七條其他約定事項(xiàng)：

1、租賃期間，因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行的，本合同自動(dòng)終止，甲乙雙方互不承擔(dān)責(zé)任。

2、乙方在租賃合同期內(nèi)，因經(jīng)濟(jì)條件改善、收入水平提高而不符合公共租賃住房享受條件的，或購買、受贈(zèng)、繼承其他住房的，應(yīng)在三個(gè)月內(nèi)退出公共租賃住房保障。

3、租賃期間乙方自愿退出公共租賃住房時(shí)，可提前向甲方申請(qǐng)終止本合同，雙方按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行相關(guān)費(fèi)用的結(jié)算。

4、其它：

第十八條協(xié)議履行期限內(nèi)，如一方違約的，除正常結(jié)算外，另外需按三個(gè)月租金數(shù)額計(jì)算違約金補(bǔ)償另一方。

第十九條本合同在履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由甲乙雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;也可由有關(guān)部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第種方式解決：

提交仲裁委員會(huì)仲裁;

依法向人民法院起訴。

第二十條本合同一式三份，甲乙雙方及住房保障主管部門各執(zhí)一份，均具同等效力。本合同自雙方簽訂之日起生效。

甲方：乙方：

經(jīng)辦人：身份證號(hào)碼：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

緊急聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

【第2篇】遼寧省公共租賃住房租賃合同書

甲方(委托人)________________________

乙方(受托人)________________________

依據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)和本市政府部門有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿和協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就甲方委托乙方，乙方接受甲方委托從事房屋購買代理事項(xiàng)達(dá)成一致，訂立本合同。

第一條委托事項(xiàng)

甲方委托乙方代理購買于北京市____區(qū)____房產(chǎn)，建筑面積____平方米，權(quán)屬性質(zhì)____，原商品房銷售契約編號(hào)_________.

第二條委托代理期限

乙方自本合同訂立后的次日起____個(gè)工作日完成全部代理事項(xiàng)，如因甲方原因耽誤，工作日相應(yīng)順延。

第三條房產(chǎn)價(jià)格及付款時(shí)間、付款方式

1.該房產(chǎn)購買價(jià)格為人民幣(大寫)________________元整，此價(jià)格為凈房款，購買該房產(chǎn)甲方應(yīng)交的其它相關(guān)費(fèi)用詳見附件一。

2.付款日期、付款方式：

第四條甲乙雙方相互提供下列相應(yīng)證件

甲方提供：夫妻雙方身份證、戶口本、婚姻證明、人名章。

乙方提供：經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。

第五條甲方義務(wù)

1.甲方應(yīng)及時(shí)提供該房屋辦理產(chǎn)權(quán)過戶手續(xù)過程中所需要的相關(guān)證件及材料的原件和復(fù)印件，并保證在辦理過戶交易手續(xù)時(shí)按時(shí)到場(chǎng)。

2.若甲方申請(qǐng)銀行按揭貸款，需及時(shí)向乙方提供貸款所需資料。

3.照本合同中約定的付款方式及時(shí)間按時(shí)交付房款。

4.乙方通知甲方簽訂房屋買賣合同，甲方應(yīng)于接到通知之日起三個(gè)工作日內(nèi)到指定地點(diǎn)簽訂，辦理該房屋產(chǎn)權(quán)屬變更。

第六條乙方義務(wù)

1.乙方確保代理事項(xiàng)真實(shí)合法。

2.確保賣方按照本合同約定按期過戶，進(jìn)行房屋交接。

3.不得違反國(guó)家法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，或與他人惡意串通，損害甲方利益。

4.如需變更為甲方代理服務(wù)事項(xiàng)、要求和標(biāo)準(zhǔn)，須經(jīng)甲方同意。

第七條其他事項(xiàng)約定

1.簽署成交協(xié)議后，錢款交接地點(diǎn)為乙方指定地點(diǎn)，否則后果自負(fù)。

2.本合同履行期間，甲、乙雙方因履行本合同而簽署的補(bǔ)充協(xié)議和其它書面文件，均為本協(xié)議不可分割的一部分，具有同等法律效力。

3.該房屋辦完過戶手續(xù)，甲方收到房屋后，本合同自行終止。

第八條違約責(zé)任

1.甲、乙雙方履行本合同期間，如因不可抗力、國(guó)家法律、法規(guī)、政策等原因，該房不能辦理權(quán)屬變更，雙方均不承擔(dān)違約責(zé)任。

2.本合同履行期間，如違反本合同第五、六條各項(xiàng)約定之一的，應(yīng)支付對(duì)方該房約定出售價(jià)格的5%的違約金作為賠償。

3.如因賣方原產(chǎn)權(quán)證辦理不成功，導(dǎo)致本合同無法正常履行，乙方全部返還甲方所交款項(xiàng)，雙方免責(zé)，合同解除。

第九條合同爭(zhēng)議的解決辦法

本合同如發(fā)生爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，如協(xié)商不成，依法向出售房產(chǎn)所在地的人民法院起訴。

第十條合同生效日期

本合同經(jīng)甲方簽字和乙方蓋章后即生效，合同文本一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

第十一條補(bǔ)充條款

甲方：______________乙方：北京某某房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司

現(xiàn)在住址：___________地址：_________________________

身份證號(hào)碼：_________房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書編號(hào)：第___號(hào)

委托代理人：________經(jīng)辦人：________

聯(lián)系電話：__________聯(lián)系電話：__________

簽約日期：________________

【第3篇】深圳市公共租賃住房租賃合同書

出租方(甲方)：

地址：

委托機(jī)構(gòu)：

地址：

聯(lián)系電話：

承租方(乙方)：

身份證號(hào)碼：

地址：

聯(lián)系電話：

承租方家庭成員情況

姓名：

身份證號(hào)碼：

與乙方的法定關(guān)系：

姓名：

身份證號(hào)碼：

與乙方的法定關(guān)系：

姓名：

身份證號(hào)碼：

與乙方的法定關(guān)系：

為保證公共租賃住房的合理、有效利用,確保雙方的合法權(quán)益,甲、乙雙方在自愿、平等的原則基礎(chǔ)上,按照公共租賃住房有關(guān)規(guī)定,經(jīng)協(xié)商一致,訂立合同如下：

第一條甲方將位于本市區(qū)路村棟號(hào)公共租賃住房(以下簡(jiǎn)稱該房屋)出租給乙方使用。該房屋建筑面積為平方米,附屬設(shè)施和設(shè)備狀況符合深圳市公共租賃住房標(biāo)準(zhǔn)(房屋具體設(shè)施見附件)。

第二條該房屋是甲方通過渠道籌集的公共租賃住房,該房屋僅限乙方居住或與其家庭成員共同居住,乙方無權(quán)擅自處分該房屋。使用該房屋所發(fā)生的水、電、燃?xì)?、通訊等費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

第三條該房屋租賃期自年月日起至年月日止。

第四條該房屋現(xiàn)時(shí)租金標(biāo)準(zhǔn)為每平方米建筑面積每月人民幣元,月租總金額為人民幣元。合同期內(nèi)租金標(biāo)準(zhǔn)隨深圳市公共租賃住房租金政策變動(dòng)做適時(shí)調(diào)整,物業(yè)管理費(fèi)用和日常收取的物業(yè)專項(xiàng)維修資金(本體維修基金)等由承擔(dān)。

第五條簽訂合同時(shí),乙方須交納押金和房屋完好保證金,押金(按簽訂合同時(shí)的三個(gè)月租金標(biāo)準(zhǔn)繳納)為人民幣元,房屋完好保證金為人民幣元。合同終止后,乙方如果不存在違約事項(xiàng),甲方應(yīng)將乙方所繳押金和房屋完好保證金原款予以返還。

第六條公共租賃住房租金按月收取,乙方須在每月日前將該房屋的租金存入甲方指定的托收銀行,每月劃款時(shí)間為日至日。如因乙方原因致使銀行不能正常劃款,甲方有權(quán)要求乙方補(bǔ)交并從逾期之日起按每天3收取滯納金。乙方欠租超過三個(gè)月,甲方有權(quán)解除租賃合同并可采取措施追繳拖欠租金和滯納金。乙方如錯(cuò)過當(dāng)月的租金劃款時(shí)間,可直接到雙方約定的交款地址補(bǔ)交租金和滯納金,也可將欠交的租金和滯納金存入托收銀行。

第七條合同簽訂后不足半個(gè)月退租的,租金按半個(gè)月收取;滿半個(gè)月不足一個(gè)月退租的,租金按一個(gè)月收取;滿一個(gè)月后退租的,租金按照實(shí)際租住天數(shù)計(jì)算。

第八條甲方確保交付的該房屋及其附屬設(shè)施能實(shí)現(xiàn)租賃目的,并保證其安全性符合有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或政策的規(guī)定。乙方應(yīng)合理使用并愛護(hù)該房屋及其附屬設(shè)施。因乙方使用不當(dāng)或不合理使用,致使該房屋及其附屬設(shè)施損壞或發(fā)生故障的,乙方應(yīng)負(fù)維修責(zé)任,維修所產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。

第九條在使用該房屋過程中,因非乙方過錯(cuò),該房屋或其附屬設(shè)施出現(xiàn)或發(fā)生妨礙安全、正常使用的損壞或故障時(shí),乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方并采取必要措施防止缺陷的進(jìn)一步擴(kuò)大;甲方應(yīng)及時(shí)進(jìn)行維修或委托乙方維修,維修所產(chǎn)生的費(fèi)用由甲方負(fù)擔(dān)。

第十條甲乙雙方按照相關(guān)法律、法規(guī)與政策的規(guī)定或雙方的約定,認(rèn)真履行各自承擔(dān)的安全消防義務(wù)。乙方承諾不在該房屋內(nèi)存放易燃易爆物品,不私自改變供電線路,不違規(guī)安裝電器設(shè)備等。甲方該房屋消防安全設(shè)施符合相關(guān)法律、法規(guī)與政策規(guī)定的安全標(biāo)準(zhǔn),并督促物業(yè)服務(wù)單位做好公共區(qū)域的消防安全工作。

第十一條為保證公共租賃住房的合理、有效利用,有效確保雙方的合法權(quán)益,甲方有權(quán)檢查住房使用情況及核對(duì)住戶的有關(guān)資料,乙方必須予以配合;對(duì)甲方實(shí)施的室內(nèi)及相鄰區(qū)域的維修工作,乙方應(yīng)積極配合。

第十二條甲方依照相關(guān)法律、法規(guī)、政策及雙方約定,享有以下權(quán)利：

(一)對(duì)乙方入住、退出等情況進(jìn)行登記,并按本合同約定收取租金;

(二)對(duì)該房屋使用情況進(jìn)行監(jiān)查,并及時(shí)將情況錄入;

(三)對(duì)乙方的戶籍、家庭人收入、資產(chǎn)、住房等變動(dòng)情況進(jìn)行核查;

(四)法律、法規(guī)與政策規(guī)定的其他權(quán)利。

第十三條乙方依照相關(guān)法律、法規(guī)、政策及雙方約定,享有以下權(quán)利：

(一)依法享有租賃合同存續(xù)期間對(duì)該房屋的使用權(quán);

(二)依照法定程序,對(duì)甲方的日常監(jiān)督行為提出意見和建議;

(三)法律、法規(guī)與政策規(guī)定的其他權(quán)利。

第十四條有下列情形之一的,本合同終止：

(一)發(fā)生不可抗力,合同無法履行的,自通知送達(dá)對(duì)方之日起,本合同終止;

(二)政府征用、收購、收回或拆除該房屋的,自相關(guān)政府做出行政決定之日起,本合同終止;

(三)租賃合同期滿前三個(gè)月,乙方未提出續(xù)租申請(qǐng)的,合同到期后自行終止;

(四)甲乙雙方協(xié)商一致解除合同的,自雙方達(dá)成協(xié)議之日起,本合同終止。

第十五條乙方有下列嚴(yán)重違規(guī)、違約行為之一的,甲方可書面通知乙方本合同(自通知書送達(dá)乙方之日起解除),收回出租房屋。合同解除后,乙方交納押金和房屋完好保證金不予退還。給甲方造成損失的,乙方應(yīng)賠償造成的損失。有轉(zhuǎn)租轉(zhuǎn)借行為的,還應(yīng)向甲方返還轉(zhuǎn)租轉(zhuǎn)借期間的不當(dāng)?shù)美?/p>

對(duì)有關(guān)情況,甲方可向乙方戶籍所在街道辦事處、相關(guān)政府部門及社會(huì)通報(bào),并將有關(guān)情況計(jì)入乙方不良誠錄：

(一)隱瞞事實(shí),以虛假材料騙租公共租賃住房的;

(二)擅自轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借該房屋,轉(zhuǎn)讓該房屋承租權(quán)的;

(三)因購置個(gè)人房產(chǎn)或家庭收入增長(zhǎng)等事實(shí)的發(fā)生,乙方不再符合公共租賃住房承租條件卻不主動(dòng)辦理退房手續(xù)的;

(四)強(qiáng)占公共租賃住房拒不退出的;

(五)逾期不支付租金累計(jì)超過三個(gè)月的;

(六)未征得甲方同意改變房屋用途的;

(七)因乙方原因造成房屋主體結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p壞的;

(八)連續(xù)六個(gè)月內(nèi)不入住的;

(九)經(jīng)計(jì)劃生育部門查實(shí),違反計(jì)劃生育政策的;

(十)利用該房屋從事非法活動(dòng);居住期間的行為有害公共秩序與安全,警告多次仍然不改;

(十一)其他嚴(yán)重違規(guī)、違約行為。

第十六條租賃合同終止或解除后,乙方應(yīng)在5日內(nèi)騰空該房屋,并通知甲方共同驗(yàn)房。甲方應(yīng)在收到預(yù)約驗(yàn)房通知后的3日內(nèi),按雙方約定的時(shí)間共同驗(yàn)房。甲方經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)住房及設(shè)施有損壞或丟失,其維修費(fèi)用從乙方的押金和房屋完好保證金中扣除,不足部分由乙方補(bǔ)齊。乙方應(yīng)在驗(yàn)房結(jié)束后的5日內(nèi),結(jié)清有關(guān)費(fèi)用和辦理銷戶手續(xù),攜租賃合同、水電燃?xì)饨Y(jié)清單、銷戶單、押金和保證金收據(jù)、本人身份證、退房交驗(yàn)單等到雙方約定的地點(diǎn)辦理退房手續(xù);

第十七條租賃合同終止或解除后,乙方未按約定退房,或拒不退回該房屋的,甲方將按有關(guān)行政主管部門的市場(chǎng)指導(dǎo)租金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)收其逾期期間的租金,并載入其個(gè)人誠信不良記錄。乙方強(qiáng)占公共租賃住房拒不退出的,乙方在超期居住期間及超期居住退房后5年內(nèi)不得申請(qǐng)保障性住房。甲方有權(quán)采取停水、斷電等方式,或法律規(guī)定的其它措施收回該房屋。

第十八條合同期滿后如需續(xù)租的,乙方應(yīng)在合同期滿前3個(gè)月內(nèi)向甲方提出續(xù)租申請(qǐng)。甲方應(yīng)在30個(gè)工作日內(nèi),對(duì)申請(qǐng)續(xù)約承租人提交的申報(bào)材料進(jìn)行核查,自核查完成之日起0個(gè)工作日內(nèi),作出準(zhǔn)予續(xù)約或不予續(xù)約的決定。不予續(xù)約決定的,應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)書面通知承租人并說明理由。

第十九條甲、乙雙方就續(xù)租達(dá)成協(xié)議的,應(yīng)重新訂立合同,并辦理相應(yīng)的后續(xù)手續(xù)。

第二十條乙方以家庭為單位提出公共租賃住房申請(qǐng)的,乙方和家庭成員就共同租賃行為承擔(dān)連帶。本合同約定的各項(xiàng)條款,甲乙雙方均須自覺履行,如出現(xiàn)違約情形的,違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

第二十一條甲、乙雙方可就本合同未盡事宜在附頁中另行約定;附頁之內(nèi)容作為本合同的一部分,經(jīng)雙方簽章后與本合同具有同等法律效力。

第二十二條甲、乙雙方就本合同發(fā)生的糾紛,除可通過行政行為依法處理的外,應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可向人民法院提起訴訟。

第二十三條本合同自雙方簽訂之日起生效。

第二十四條本合同一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,每份具有同等法律效力。

甲方：(蓋章)

乙方：(簽章)

法定人(授權(quán)人)：

委托人：

簽字日期：年月日