公司工傷合同（15份范本）

【第1篇】申報工傷公司情況說明證明

_______________，男，身份證號碼：_____________，_____________年_____月由__________公司派遣至__________任__________一職。_____________年_____月_____日上午_____點左右，_______________(人物)在_______________(地點)的距離地面4米高的梁柱上安裝噴水風(fēng)扇、電源線、給水管，在工作收尾階段檢查風(fēng)扇、給水管是否正常運作，調(diào)式好噴水風(fēng)扇的高度與方向后，_______________(人物)從腳手梯下來，因腳手梯被噴濕致其腳底打滑，重心不穩(wěn)，下至3米高時，從梯上摔下。摔倒在地時，_______________(人物)講述：_________________右臂無法動彈、頭腦暈眩，全身冒冷汗，當即__________(公司)將其送往__________醫(yī)院就醫(yī)。

_______________

【第2篇】自來水公司員工工傷認定申請書

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，女，________年生，中共黨員。________年____月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校（現(xiàn)武漢科技大學(xué)）環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

在本人工作的________年時間里，認真負責(zé)，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的培養(yǎng)、信任，擔(dān)任總工、工會主席職務(wù)，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)主抓項目、技術(shù)、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、“先進工作者”等榮譽稱號。

一、近期從事的主要工作

1、項目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織、設(shè)計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接；兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項目的設(shè)計、申報；南水北調(diào)取水工程復(fù)建項目的申報、設(shè)計等。

2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓(xùn)的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。

4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項：水價調(diào)整、十二五供水規(guī)劃、行風(fēng)評議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項事件的匯報材料和應(yīng)急方案的起草。

二、病發(fā)及治療情況

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，________年____月____日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。________年____月____日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。________年____月____日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。________年____月____日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。________年____月____日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

三、工傷認定請求

按照《工傷保險條例》第十四條（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形；gb/t16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d）四級1）中度智能損傷，2）精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標準》（一）（二）（三）（五）（六）（七），本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否，請批復(fù)！

申請人：

申請日期：

【第3篇】公司工傷賠償請示

被申請人：________________有限責(zé)任公司

地址：________________

法定代表人：________________職務(wù)：________________董事長

電話：________________郵編：________________

申請事項和理由：

申請人____________訴被申請人____________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____________年____________月____________日已審理完結(jié)，下達了[____________]____________法民初字第____________號民事判決書，并于____________年____________月____________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告__________________有限公司在本判決書生效后____________日內(nèi)賠償給____________工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計____________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____________年____________月____________日以前歸還的____________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

____________區(qū)人民法院

申請人：________________

【第4篇】公司工傷糾紛情況說明

__________人力資源有限公司：

我單位________年________月________日發(fā)生一起工傷事故，現(xiàn)將事故情況作如下說明：

受傷害職工__________，女，________年________月出生，身份證號：____________。________年________月________日進入我單位從事辦公室協(xié)理工作。

________年________月________日時_____分左右，該員工下班途中在單位門口遭__________(車牌號：_______________)，撞傷導(dǎo)致頭部外傷后昏迷入院。經(jīng)__________醫(yī)院診斷為：

1.急性輕型閉合性顱腦損傷(1)腦震蕩(2)左側(cè)額部頭皮血腫

2.左側(cè)髖部皮膚擦傷。

目前已花去醫(yī)療費用_______________元。目前該員工已出院在家休養(yǎng)，醫(yī)院診斷建議繼續(xù)康復(fù)治療。

_______________(單位公章)

________年________月________日

【第5篇】公司員工工傷認定書

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________，任__________職務(wù)

聯(lián)系電話：________________

請求事項：

請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療_______個月，花費醫(yī)藥費__________元。

根據(jù)《工傷保險條例》第_____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：_________________

【第6篇】公司員工工傷賠償合約

甲方：______________公司

乙方：______________，性別_____，年齡_____，身份證號：______________住址：______________，聯(lián)系電話：______________。

乙方于_____年_____月_____日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。

為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、賠償金額：甲方向乙方支付醫(yī)療費_____元;其他費用_____元，共計_____元。

乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項_____元取得。

二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護等一切票據(jù)，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。

乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。

三、違約責(zé)任：因任何情形一方違約，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц禵____元的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

甲方：______________乙方：______________

【第7篇】公司申報工傷授權(quán)委托書

我單位職工_______于_______年____月____日因______________發(fā)生事故現(xiàn)委托(身份證號碼：______________;聯(lián)系電話：______________;送達地地：______________)前往貴局處理有關(guān)事宜。

委托事項： □申請工傷認定; □簽收工傷認定相關(guān)文書;

其他委托事項：

委托人簽章：_______公司

受委托人簽章：______________

【第8篇】工傷待遇民事起訴書公司

原告：_________________性別：_________________年齡：_________________籍貫：_________________民族：_________________工作單位：_________________聯(lián)系方式：_________________

地址：_________________

委托人代理人：_________________

被告：_________________

法定代表人：_________________

地址：_________________

聯(lián)系方式：_________________

案由：_________________工傷事故損害賠償糾紛

訴訟請求：_________________

1、判令被告支付原告在2006年6月-2007年1月25日停工留薪期內(nèi)工資福利待遇，共計人民幣8216元

2、判令被告支付原告在其職業(yè)病診斷后仍堅持在原崗位工作7個月期間的崗位津貼補償費，共計人民幣7000元;

3、判令被告盡快給予原告配制重度聽力損傷相適用的助聽器，并且承擔(dān)與社保所能報銷的差價;

4、判令被告支付告原告精神損失費6000元

5、判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費用。

工傷待遇民事起訴書公司的大致格式如上，僅供參考。

此致

___________人民法院

具狀人：___________

【第9篇】公司工傷行政復(fù)議申請書

申請人：______________，女，_____族，__________歲，身份證號：__________________。

被申請人：______________縣人事勞動和社會保障局,住所地：______________負責(zé)人：_________________,職務(wù)：_________________

申請人因不服被申請人_____年_____月_____日作出的工傷認定決定(勞社傷險認決字[_______]號)，向__________人民政府提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的勞社傷險認決字[______]號《工傷認定決定書》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

復(fù)議請求：

一、請求復(fù)議機關(guān)撤銷被申請人作出的人勞社字[______]號關(guān)于的決定。

二、請求復(fù)議機關(guān)依法作出田明會的受傷屬于工傷的認定決定。

事實與理由：

_______________是在上班途中受的傷。申請人在_____________工作，因工作需要(_______________年_____月_____日有晚自習(xí))，須__________年_____月__________日回_______________,乘車至_________________，在橫過公路的途中，被秦某駕駛的小型轎車撞倒，造成_______________受傷。_______________的受傷是在居住的住所到工作區(qū)域之間的必經(jīng)路途，必要時間所發(fā)生的人身傷害事故。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第六款之規(guī)定，_____________的受傷符合認定為工傷的條件。

綜上所述,_______________的受傷符合認定為工的條件,,被申請人的決定沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù),應(yīng)當予以撤銷,請求復(fù)議機關(guān)在查清事實的基礎(chǔ)上依法重新作出認定,支持申請人的全部復(fù)議請求。

此致

_______________縣人民政府

申請人：______________

【第10篇】工傷保險待遇公司上訴狀

上訴狀

上訴人：________________

被上訴人：________________（刑事上訴狀無被上訴人）

上訴人因一案，不服人民法院年月日()字第號，現(xiàn)提出上訴。

上訴請求：________________

上訴理由：________________

此致

人民法院

附：________________本上訴狀副本份

上訴人：________________

年月日

[填寫說明]

1、上訴請求。首先要綜合敘述案情全貌，接著寫明原審裁判結(jié)果。其次指明是對原判全部或哪一部分不服。最后寫明具體訴訟請求，是要撤銷原判、全部改變原判還是部分變更原判。

2、上訴理由。主要是針對原審裁判而言，而不是針對對方當事人。針對原審判決、裁定論證不服的理由，主要是以下方面：________________（1）認定事實不清，主要證據(jù)不足；（2）原審確定性質(zhì)不當；（3）適用實體法不當；（4）違反了法定程序。

[注意事項]

1、上訴只能采用書面形式。如果當事人僅在一審判決、裁定送達時口頭表示上訴而未在法定期間內(nèi)遞交上訴狀，則視為未提出上訴。

【第11篇】工傷要公司賠償申請書

申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生

身份證號：_____________

工作單位：_________________

住址：_________________

電話：_____________

被申請人：_________________

地址：_________________

法定代表人：______________

電話：_____________

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為_____級傷殘，平均工資為_____元/月，申請人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：_________________

1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：______________月*_____元/月=_____元

3.一次性就業(yè)補助金為：______________月*_____元/月=_____元

4.一次性傷殘補助金為：______________月*_____元/月=_____元

5.住院伙食補助為：______________天*_____元/天=_____元

6.住院護理費為：______________天*_____元/天=_____元

7.停工留薪為：______________月*_____元/月=_____元

8.交通費：_________________

9.住宿費：_________________

10.經(jīng)濟補償金為：______________月*_____元/月=_____元

事實與理由：

_____年_____月_____日_____分左右，員工_______________在__________工作時，不慎___________________。當天送入________________醫(yī)院進行救治，_____年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為：_________________。

_____年_____月_____日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

_____年_____月_____日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

______________勞動仲裁委員會

申請人：_________________

【第12篇】向公司工傷賠償申請書

甲方：_________________

性別：_________________出生年月：_________________身份證碼：_________________

家庭住址：_________________電話：_________________

乙方：_________________公司住所地：_________________

法人代表：_________________

鑒于甲方于________年____月____日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事,依照國家有關(guān)法律及_______________地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,雙方對相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協(xié)商、互諒互讓,依據(jù)《工傷保險條例》,達成協(xié)議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認,乙方于________年____月____日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥_________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥_________元。

2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎(chǔ)上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關(guān)費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。

二、付款期限：

本協(xié)議第一條第2項確認的款項,在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;________年____月____日前付人民幣;余款人民幣于________年____月____日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：_________________.

三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動關(guān)系解除。

四、自協(xié)議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。

七、違約責(zé)任：

1、乙方遲延付款的,甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

八、以上條款雙方均自愿遵守。

九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協(xié)議一式貳份,雙方各執(zhí)壹份。

甲方(負責(zé)人)簽字：_________________乙方簽字：_________________

【第13篇】公司工傷證明

_______________,性別,__________歲(身份證號:_____________),系________________有限公司員工。在崗期間,于___________年_____月__________日在辦公樓內(nèi)消防通道檢修設(shè)備時,不慎滑落跌倒,于當日_____時_____份送往__________________人民醫(yī)院治療,確診為顱骨骨折。

特此證明。

_________________有限公司

_______________年______月____日

【第14篇】公司員工工傷認定申請書

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。

聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________職務(wù)聯(lián)系電話：________________請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進入該公司，在__________崗位工作。

在__________年__________月__________日上班時間，發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。

申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。

根據(jù)《工傷保險條例》第_____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致__________縣(市)勞動和社會保障局申請人(簽字)：_________________

【第15篇】公司工傷賠償承諾書

協(xié)議人：__________________(以下簡稱甲方)

協(xié)議人：__________________(以下簡稱乙方)

乙方于__________年被甲方聘為工人。__________年__________月__________日__________，乙方在工作時不幸受傷，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計_______________元整(小寫);

二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除;

三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

甲方：_________________

__________年__________月__________日

乙方：_________________