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【第1篇】吉林地區(qū)房屋質(zhì)量保證書
吉林地區(qū)房屋質(zhì)量保證書
本公司對所銷售的小區(qū)號樓室,建筑面積為平方米的住宅,作出以下的`質(zhì)量保證和保修承諾;
一、符合國家和吉林省有關(guān)住宅標準,施工質(zhì)量驗收規(guī)范,經(jīng)分戶驗收合格。
二、以按國家規(guī)定通過竣工驗收,并取得本市建設(shè)主管部門發(fā)的《建設(shè)工程竣工驗收備案證書》。
三、在正常使用條件下,質(zhì)量保修期限為:
1、基礎(chǔ)設(shè)施工程、房屋建筑的地基基礎(chǔ)工程和主體結(jié)構(gòu)工程為設(shè)計文件規(guī)定的該工程合理使用年限;
2、屋面防水工程、有防水要求的衛(wèi)生間、房間和外墻面的防滲漏,為5年;
3、供熱與供冷系統(tǒng),為2個采暖期、供冷期;
4、電氣管線、給排水管道、設(shè)備安裝和裝修工程,為2年;
四、質(zhì)量保修期限起始日:
1、本套商品房質(zhì)量保修期以簽訂房屋交接書之日起計算;
2、本套商品房所屬樓棟的公用部位質(zhì)量保修期,自本樓棟首套商品房簽訂房屋交接書之日起計算;
五、若商品房所有權(quán)人在保修期內(nèi)對房屋質(zhì)量保修問題持有異議,凡涉及商品房工程質(zhì)量的,可向長白縣建設(shè)工程質(zhì)量主管部門申請協(xié)
調(diào);商品房所有權(quán)人也可選擇起訴訟或者申請_____。
六、本質(zhì)量保證書作為該商品房銷售合同的附件,與具有你同等法律效力;該商品房轉(zhuǎn)讓時,本質(zhì)量保證書應當隨商品房一并轉(zhuǎn)讓至受讓住戶,受讓住戶依法享有與原住戶同等權(quán)利,承擔同等義務(wù)。
七、本公司在質(zhì)量保修期限內(nèi),對出現(xiàn)的質(zhì)量問題,負責無償修復,并對造成的損失承擔賠償責任。但因商品房所有權(quán)人使用不當,或擅自對房屋結(jié)構(gòu)、門窗、電氣、給排水、有防水要求的部位等拆改產(chǎn)生的質(zhì)量問題,不屬于質(zhì)量保修范圍。
八、其他保證保修承諾:
開發(fā)企業(yè)(保證單位)公章:
法人代表(簽章):____________________
日期:____________________
公司地址:____________________
聯(lián)系人:____________________
聯(lián)系電話:____________________
商品房質(zhì)量保修受理部門:____________________
地址:____________________
聯(lián)系電話:____________________
聯(lián)系人:____________________
【第2篇】小區(qū)房屋質(zhì)量保證書
發(fā)包人(甲方):_____梁建設(shè)________________
承包人(乙方):___________________________
發(fā)包人、承包人根據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》和《房屋建筑工程質(zhì)量保修辦法》,經(jīng)協(xié)商一致,對____戶主梁建設(shè)在跑馬崗村建造的私有住房___簽定工程質(zhì)量保證書.
第一條工程質(zhì)量承包范圍和內(nèi)容
承包人在質(zhì)量保修期內(nèi),按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的管理規(guī)定和雙方約定,承擔本工程質(zhì)量保修責任.
質(zhì)量保修范圍包括地基基礎(chǔ)工程、主體結(jié)構(gòu)工程,屋面防水工程、有防水要求的衛(wèi)生間、房間和外墻面的防滲漏,電氣管線、給排水管道,以及雙方約定的其他項目.
第二條質(zhì)量保證條款明細
雙方根據(jù)《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》及有關(guān)規(guī)定,約定本工程的質(zhì)量保證如下:
1.保證地基基礎(chǔ)工程和主體結(jié)構(gòu)工程能達到合理使用年限;
2.保證屋面具有防水能力,房間樓層和外墻面及洗手間等具防滲漏性能.
3.保證整體樓層具有抗風防水抗震能力.
4.保證樓層有加高再建承受能力;
5.保證房屋各樓層建筑高度達到發(fā)包方要求;
6.保證房屋建筑格局適用于甲方需求.
7.其他項目保證條約:
______________________________________________________________________________.
質(zhì)量保證自工程竣工驗收合格之日起生效.
第三條質(zhì)量保修責任
2.發(fā)生緊急搶修事故的,承包人在接到事故通知后,應當立即到達事故現(xiàn)場搶修.
3.對于涉及結(jié)構(gòu)安全的質(zhì)量問題,應當按照《房屋建筑工程質(zhì)量保修辦法》的規(guī)定,立即向當?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門報告,采取安全防范措施;由當?shù)匕踩ㄖ芾聿块T或者具有相應資質(zhì)等級的設(shè)計單位提出保修方案,承包人實施保修.
4.除不可抗力以外造成的房屋倒塌、裂縫、傾斜等因素,乙方負全部責任.
(不可抗力:指因戰(zhàn)爭、動-亂、空中飛行物體墜落或其他非甲乙方責任造成的爆炸、火災、以及特大自然災害.)
第四條保修費用
因建筑質(zhì)量出現(xiàn)問題而造成的修建費用由乙方承擔.
第五條其他
雙方約定的其他工程質(zhì)量其它注意事項:
______________________________________________________________________________.
本工程質(zhì)量保證書,由甲乙雙方在竣工前共同簽署,自簽訂之日起即產(chǎn)生法律效力,本合同簽訂后,甲乙雙方如需要提出修改時,經(jīng)雙方協(xié)商一致后,可以簽訂補充協(xié)議,作為本合同的補充合同.
甲方:____________________乙方:____________________
_____年_____月_____日
【第3篇】房屋質(zhì)量保證書(2)
一、質(zhì)量保證
遵照國家現(xiàn)行規(guī)范進行設(shè)計施工,并通過有關(guān)部門的質(zhì)量驗收和評定,符合國家驗收規(guī)范要求,具備交付使用條件。
二、保修責任的認定
1、經(jīng)鑒定為設(shè)計原因引起的質(zhì)量缺陷。
2、經(jīng)鑒定為施工原因引起的質(zhì)量缺陷。
三、保修責任的免除
1、業(yè)戶使用不當,或擅自改動結(jié)構(gòu)、設(shè)備位置和不當裝修等造成的質(zhì)量問題,建設(shè)單位不承擔保修責任;因住戶使用不當或擅自改動結(jié)構(gòu)等原因,造成房屋質(zhì)量受損或其他業(yè)戶損失,由責任人承擔相應責任。
2、超出設(shè)計允許的、以及不可抗拒因素所致,如地震、火災、臺風、戰(zhàn)爭等引起的質(zhì)量問題。
四、保修項目、保修期限及保修單位
1、保修項目及保修期限,按照國家建設(shè)部《關(guān)于印發(fā)“商品住宅實行住宅質(zhì)量 保證書 和住宅使用說明書制度的規(guī)定”的通知》(建房[1998102號]文件的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2、保修期限從竣工驗收合格交付使用之日起計算。
3、保修項目、保修期限詳見附表。
4、保修項目為保修期內(nèi)的保修責任項目,超過保修期無效。
五、保修程序
1、住宅因質(zhì)量問題而產(chǎn)生安全隱患或影響正常使用時,業(yè)戶應及時書面通知管理處。
2、管理處接到書面通知后在48小時內(nèi)與業(yè)戶約定時間查看現(xiàn)場。確認為屬于保修責任的,管理處聯(lián)系保修單位在處理時限內(nèi)維修。緊急情況有管理處直接安排處理。
3、保修單位不能按照約定時間到場維修的,管理處須報請開發(fā)商予以解決。
4、業(yè)戶應對保修工作給予積極配合。
5、保修工作完成后,業(yè)戶須及時檢查驗收,并簽字確認。
六、其它
1、業(yè)戶入伙收樓時應對房屋進行詳細檢查,及早發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷,同時將檢查結(jié)果填入業(yè)戶收樓驗收及保修記錄表內(nèi),送管理處安排處理。
2、業(yè)主在使用住宅前,必須認真閱讀《房屋使用說明書》,用戶驗收住宅后自行添置、改動的設(shè)備及設(shè)施,由用戶自行承擔維修責任。
3、房屋財產(chǎn)的保險由業(yè)戶自行辦理。
__________有限公司
附:質(zhì)量保修范圍及期限
商品房 項目名稱:__________有限公司宿舍樓
竣工驗收時間:20xx年7月3日
工程質(zhì)量等級:合格
交付使用時間:入伙公告之日
報修聯(lián)系單位:__________有限公司
聯(lián)系電話:
屋面防水:5年
外墻面防滲漏:3年
廚房和衛(wèi)生間地面滲漏:2年
墻面、頂棚抹灰層脫落:2年
地面空鼓、開裂超過規(guī)范以及大面積起砂:2年
管道堵塞:2年
門窗翹裂、五金件損壞:2年
電路開關(guān)插座(帶裝修用戶):2年
【第4篇】江西房屋質(zhì)量保證書
江西房屋質(zhì)量保證書
(建設(shè)、開發(fā)單位名稱)_________:
為了做好工程質(zhì)量跟蹤服務(wù)工作,根據(jù)《建筑法》和《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》的有關(guān)規(guī)定和省建設(shè)廳贛建質(zhì)[1999]12號文件精神,對由本公司_________項目_________經(jīng)理_________施工員負責施工的_________工程,做出好下質(zhì)量保證:
一、符合責方提供的設(shè)計施工圖紙要求。
二、符合國家、江西省現(xiàn)行住宅施工技術(shù)規(guī)程要求。
三、墻體、屋面、樓面無滲水現(xiàn)象。
四、已通過本公司組織的質(zhì)量驗收。
五、保修期內(nèi),屬保修范圍內(nèi)的工程質(zhì)量問題,均由本公司承擔維修責任
1、保修期限自竣工驗收交付使用之日起,到以下規(guī)定的期限為保修期。
(1)房屋建筑的地基基礎(chǔ)工程和主體結(jié)構(gòu)工程,為設(shè)計文件規(guī)定的該工程的合理使用年限。
(2)屋面防水工程,有防水要求的衛(wèi)生間、房間和外墻面的防滲漏為5年。
(3)供熱與冷系統(tǒng)為2個采暖期,供冷期。
(4)電氣管線、給排水管道、設(shè)備安裝和裝修工程為2年。
(5)其他按合同規(guī)定。
2、保修范圍
(1)屋面滲雨
(2)室內(nèi)地面空鼓、開裂、起沙,磚面松動,有防水要求的地面滲漏。
(3)內(nèi)外墻及頂棚抹灰、面磚、油漆等面脫落,墻面漿起堿脫皮。
(4)門窗開關(guān)不靈或縫隙超過規(guī)范規(guī)定。
(5)廁所、廚房、輿洗室地面倒泛水造成積水。
(6)外墻面滲水,陽臺積水,窗邊滲水。
(7)室內(nèi)上下水、供熱系統(tǒng)管理滲水、漏水,暖氣不熱,電器、電線漏電,照明燈具墜落
(8)室內(nèi)上下水管道漏水、堵塞。
(9)鋼筋砼砌石砌體結(jié)構(gòu)及其他承重結(jié)構(gòu)變形、裂縫超過國家閨房和設(shè)計要求。
3、按建設(shè)部《建設(shè)工程質(zhì)量管理方法》第七章第42條規(guī)定,維修費用由責任方承擔。
六、住宅工程竣工后,有關(guān)工程質(zhì)量的投訴、來信來訪,本公司將及時給予實地察看,書面答復,并妥善處理。
七、聯(lián)系人:_________
聯(lián)系電話:_________
單位蓋章:
簽字:_________
_________年_________月_________日
【第5篇】商業(yè)房屋質(zhì)量保證書
商業(yè)房屋質(zhì)量保證書
(建設(shè)、開發(fā)單位名稱)_________:
為了做好工程質(zhì)量跟蹤服務(wù)工作,根據(jù)《建筑法》和《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》的有關(guān)規(guī)定和省建設(shè)廳贛建質(zhì)[1999]12號文件精神,對由本公司_________項目_________經(jīng)理_________施工員負責施工的_________工程,做出好下質(zhì)量保證:
一、符合責方提供的設(shè)計施工圖紙要求。
二、符合國家、江西省現(xiàn)行住宅施工技術(shù)規(guī)程要求。
三、墻體、屋面、樓面無滲水現(xiàn)象。
四、已通過本公司組織的質(zhì)量驗收。
五、保修期內(nèi),屬保修范圍內(nèi)的工程質(zhì)量問題,均由本公司承擔維修責任
1、保修期限自竣工驗收交付使用之日起,到以下規(guī)定的期限為保修期。
(1)房屋建筑的地基基礎(chǔ)工程和主體結(jié)構(gòu)工程,為設(shè)計文件規(guī)定的該工程的合理使用年限。
(2)屋面防水工程,有防水要求的衛(wèi)生間、房間和外墻面的防滲漏為5年。
(3)供熱與冷系統(tǒng)為2個采暖期,供冷期。
(4)電氣管線、給排水管道、設(shè)備安裝和裝修工程為2年。
(5)其他按合同規(guī)定。
2、保修范圍
(1)屋面滲雨
(2)室內(nèi)地面空鼓、開裂、起沙,磚面松動,有防水要求的地面滲漏。
(3)內(nèi)外墻及頂棚抹灰、面磚、油漆等面脫落,墻面漿起堿脫皮。
(4)門窗開關(guān)不靈或縫隙超過規(guī)范規(guī)定。
(5)廁所、廚房、輿洗室地面倒泛水造成積水。
(6)外墻面滲水,陽臺積水,窗邊滲水。
(7)室內(nèi)上下水、供熱系統(tǒng)管理滲水、漏水,暖氣不熱,電器、電線漏電,照明燈具墜落
(8)室內(nèi)上下水管道漏水、堵塞。
(9)鋼筋砼砌石砌體結(jié)構(gòu)及其他承重結(jié)構(gòu)變形、裂縫超過國家閨房和設(shè)計要求。
3、按建設(shè)部《建設(shè)工程質(zhì)量管理方法》第七章第42條規(guī)定,維修費用由責任方承擔。
六、住宅工程竣工后,有關(guān)工程質(zhì)量的投訴、來信來訪,本公司將及時給予實地察看,書面答復,并妥善處理。
七、聯(lián)系人:_________
聯(lián)系電話:_________
單位蓋章:
簽字:_________
_________年_________月_________日
【第6篇】房屋質(zhì)量保證書
一、對基礎(chǔ)和主體結(jié)構(gòu)工程,根據(jù)設(shè)計使用年限承擔保修責任。
二、保修范圍:
1、屋面滲漏;
2、排氣孔不通;
3、地坪空鼓、開裂起砂;
4、內(nèi)墻及頂棚抹灰、瓷磚、油漆飾面脫落;
5、門窗扭曲變形,開關(guān)不靈活或五金等件損壞;
6、給排水、供水、供熱系統(tǒng)管道漏水;
7、電器、電線漏電,照明燈具墜落;
三、在正常使用情況下,各部位和部件的保修期為:
1、屋面防水工程為五年;
2、供熱系統(tǒng)為二個供熱期;
3、裝修、電器為二年;
4、樓地面、門窗為一年;
四、保修期從用戶對工程驗收三個月起算,超過保修期將實行有償服務(wù)。
五、用戶驗收后自行添置、改動的管線、設(shè)施和設(shè)備,由用戶自行承擔。
xxxx建筑實業(yè)集團有限公司
________年____月____日
【第7篇】房屋質(zhì)量保證書1
本著對住戶負責、對社會負責的原則,本公司對提供銷售的___市___區(qū)___路___號___小區(qū)___幢___室住宅,在其結(jié)構(gòu)、部件、設(shè)施、配套、維修等方面作出下列質(zhì)量保證和承諾:
一、本住宅建筑面積為___平方米,其中公共建筑面積分攤___平方米。
二、本住宅系統(tǒng)具有相應資質(zhì)單位設(shè)計,并經(jīng)政府有關(guān)部門審定。
三、本住宅通過___市、區(qū)(縣)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督部門驗收合格。
四、本住宅自簽約后交付之日起,在正常使用情況下,各部位、部件保修內(nèi)容與保修期:
1.屋面防水層________年;
2.墻面、樓面(含廚房和衛(wèi)生間地面)、地下室、管道滲漏________年;
3.室內(nèi)墻面、頂棚抹灰層出現(xiàn)抹灰脫落、裂縫(頂層墻面溫度裂縫除外)________年;
4.室內(nèi)地面空鼓開裂、大面積起砂________年;
5.門窗安裝不密閉,出現(xiàn)翹裂、五金件損壞________年;
6.給排水、衛(wèi)生潔具、電器開關(guān)、類具半年;
7.管道堵塞2個月。
五、因住戶使用不當或擅自改動結(jié)構(gòu)、設(shè)備管線位置和不正當裝修而造成的質(zhì)量問題,本公司不承擔保修責任;造成房屋質(zhì)量受損或其他用戶損失的,由責任人承擔相應責任。
六、住宅竣工后,在規(guī)定使用年限內(nèi)正常使用情況下,經(jīng)市有關(guān)專業(yè)主管部門鑒定,屬危險房屋的將予以退還或調(diào)換。
七、住戶入住后,有關(guān)住宅質(zhì)量的來信來訪、投訴,本公司將直接或委托物業(yè)管理公司及時給予書面答復和妥善處理。
八、如對本公司的答復或處理有爭議,凡有關(guān)住宅工程質(zhì)量的,向所有地、市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站申請協(xié)調(diào);凡有關(guān)住宅配套建設(shè)質(zhì)量的,向所在地、市住宅建設(shè)主管部門申請協(xié)調(diào)。
九、本公司愿承諾的其他內(nèi)容(略)。
十、本保證書在住宅交付用戶使用時提供,并作為住宅銷售合同的附件,與合同具有同等法律效力。
保證單位:__________
法人代表:____日期:__________公司地址:__________
聯(lián)系人:__________電話:__________郵政編碼:__________
物業(yè)管理公司:__________
聯(lián)系人:__________聯(lián)系電話:__________地址:__________
【第8篇】小區(qū)房屋質(zhì)量保證書簡易
小區(qū)房屋質(zhì)量保證書簡易模板
一、_________對基礎(chǔ)和主體結(jié)構(gòu)工程,根據(jù)設(shè)計使用年限承擔保修責任。
二、保修范圍:
1、屋面滲漏;
2、排氣孔不通;
3、地坪空鼓、開裂起砂;
4、內(nèi)墻及頂棚抹灰、瓷磚、油漆飾面脫落;
5、門窗扭曲變形,開關(guān)不靈活或五金等件損壞;
6、給排水、供水、供熱系統(tǒng)管道漏水;
7、電器、電線漏電,照明燈具墜落;
三、在正常使用情況下,各部位和部件的保修期為:
1、屋面防水工程為五年;
2、供熱系統(tǒng)為二個供熱期;
3、裝修、電器為二年;
4、樓地面、門窗為一年;
四、保修期從用戶對工程驗收三個月起算,超過保修期將實行_____。
五、用戶驗收后自行添置、改動的管線、設(shè)施和設(shè)備,由用戶自行承擔。
_________有限公司
_________年_________月_________日
【第9篇】建設(shè)房屋質(zhì)量保證書
建設(shè)房屋質(zhì)量的保證書
一、工程概況:
_________工程位于___________________________,地下一層,地上十一層;本工程主體結(jié)構(gòu)體系為框架剪力墻結(jié)構(gòu);總建筑面積為6285㎡,建筑檐高3.900m,建筑結(jié)構(gòu)安全等級二級,設(shè)計使用年限50年。地下防水等級一級,屋面防水等級二級。耐火等級地上二級、地下一級。抗震設(shè)防烈度為7度設(shè)防。本工程建筑采用外墻外保溫體系。屋面保溫采用膨脹珍珠巖及擠塑聚苯乙烯泡沫板;外墻保溫采用e體系外墻保溫;外窗采用鋁合金平開窗。本工程由_________公司和_________建筑事務(wù)所設(shè)計,由__________________研究院勘察,__________________監(jiān)理有限公司監(jiān)理,_________有限公司承建施工。
二、工程質(zhì)量情況:
本工程由甲、乙雙方進行竣工驗收質(zhì)量等級為合格。
三、在正常使用條件下,房屋建筑工程的最低保修期限為:
(一)地基與基礎(chǔ)工程、主體結(jié)構(gòu)工程,為設(shè)計文件規(guī)定的該工程的合理使用年限;
(二)屋面防水工程、有防水要求的衛(wèi)生間、房間和外墻面的防滲漏,為5年;
(三)供熱、供冷系統(tǒng),為2個采暖期、供冷期;
(四)電氣管線、給排水管道、設(shè)備安裝為2年;
(五)裝修工程為2年。
(六)其他項目;
四、房屋建筑工程保修從工程竣工驗收合格之日起計算。
五、用戶在保修期內(nèi)正常情況下,房屋及其設(shè)施出現(xiàn)質(zhì)量問題,請及時到_________有限公司聯(lián)系維修三日之內(nèi)進行處理,處理結(jié)果由用戶簽字滿意為止。
六、下列情況不屬于《房屋建筑工程質(zhì)量保修辦法》規(guī)定的保修范圍:
(一)因使用不當或者第三方造成質(zhì)量缺陷。
(二)不可抗力造成的質(zhì)量缺陷。
七、根據(jù)《房屋建筑工程質(zhì)量保修辦法》規(guī)定,建設(shè)單位及住戶未經(jīng)設(shè)計許可,不得在裝飾中擅自改變結(jié)構(gòu),否則責任自負,并按規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。
八、商品房預售后,預購單位在不影響房屋正常施工的情況下,可以對在建工程監(jiān)督檢查。
九、凡商品住宅工程出現(xiàn)質(zhì)量問題,住戶對開發(fā)單位的答復和處理有爭議時,有關(guān)住宅工程質(zhì)量的問題,可向?qū)嵤┍O(jiān)督的建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督申請鑒定;有關(guān)住配套的質(zhì)量問題,可向當?shù)胤慨a(chǎn)開發(fā)主管部門申請裁決,若仍有異議時,可直接向人民法院提起訴訟。
十、本住宅工程質(zhì)量保證書作為工程交驗的必備資料,同時也是住宅銷售合同的附件。
____有限公司
___年____月____日
【第10篇】商品房房屋質(zhì)量保證書
甲方:_________________
乙方:_________________
一、本住宅經(jīng)政府主管部門驗收合格,現(xiàn)予交付使用。
二、住宅基本情況
1、住宅座落:____________
2、建設(shè)單位:____________
3、設(shè)計單位:____________
4、施工單位:____________
5、質(zhì)監(jiān)單位:____________
6、物業(yè)管理單位:____________
7、住宅結(jié)構(gòu)類型:____________
8、質(zhì)量評定等級:_______________
三、本住宅自______年______月__________日交付之日起,在正常使用情況下,如有質(zhì)量問題,在規(guī)定的保修期內(nèi)由本公司承擔維修責任:序號住宅質(zhì)量保修部位、配件保修年限1地基基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)(按實際年限)50年2屋面防水5年3外墻面、地下室、廚房、廁所及衛(wèi)生間地面、管道等防滲漏5年4墻面、頂棚抹灰層脫落1年5地面空鼓開裂、大面積起沙1年6門窗、五金件損壞1年7衛(wèi)生潔具1年8燈具、電器開關(guān)半年9管道堵塞2個月
四、使用說明
(1)本《房屋質(zhì)量保書》依據(jù)中華人民共和國國務(wù)院《城市房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營管理條例》、建設(shè)部《商品住宅實行住宅質(zhì)量保證書和住宅使用說明書制度的規(guī)定》和省建設(shè)廳《湖南省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督工作暫行規(guī)定》等法律、法規(guī)制訂,與《住宅使用說明書》一起使用。
(2)本《住宅質(zhì)量保證書》的保修期(詳見上表)自規(guī)定交付之日起計算,國家對住宅工程質(zhì)量保修另有規(guī)定的,保修期期限按照國家規(guī)定執(zhí)行。
甲方:_________________
_______年_______月_____日
乙方:_________________
_______年_______月_____日