承包安全工程合同（4份范本）

【第1篇】小區(qū)裝修承包安全合同書

為創(chuàng)造商住小區(qū)有一個(gè)舒適、安寧的生活環(huán)境，維護(hù)小區(qū)正常秩序，對(duì)裝修施工隊(duì)伍實(shí)行有序的管理。凡住戶或承租人申請(qǐng)裝修經(jīng)營(yíng)管理處審批同意后，施工隊(duì)進(jìn)入商住小區(qū)之前必須簽訂本責(zé)任書，并履行如下義務(wù)及責(zé)任。

一、義務(wù)范圍：

1、如實(shí)申報(bào)施工人員名單，每人交黑白或彩色免冠一寸相片二張。身份證、暫住證、技術(shù)上崗證等復(fù)印件各一張，填寫《裝修施工人員登記表》，辦理《臨時(shí)出入證》。

2、為保障施工安全，制止違章行為，還需交納施工出入證押金元。待工程結(jié)束后施工人員若沒(méi)有發(fā)生違章事項(xiàng)，管理處回收《臨時(shí)出入證》并退還施工出入證押金。

3、施工隊(duì)必須加強(qiáng)內(nèi)部管理，聘用證件齊全的專業(yè)人員施工作業(yè)。

4、嚴(yán)格遵守本物業(yè)管理各種規(guī)章制度，嚴(yán)禁在小區(qū)內(nèi)無(wú)故逗留。

5、施工人員要文明施工，不準(zhǔn)騷擾其他住戶，不得影響他人生活，施工時(shí)間為8：302：30，14：30-21：00。

6、在施工過(guò)程中，樓梯、通道、天臺(tái)、道路及其他公共地方不得作為加工、堆放材料和垃圾的地方，不得損壞公用設(shè)備設(shè)施，保持公用地面、墻面完好和整潔。

7、施工人員在裝修單位內(nèi)過(guò)夜的人數(shù)不得超過(guò)2人，留守三天以上者，須到派出所辦理相關(guān)手續(xù)。

8、施工人員必須加強(qiáng)消防管理，施工過(guò)程中應(yīng)配備足夠的滅火器材，安全用電，安全操作，做好防火措施。發(fā)現(xiàn)災(zāi)情、隱患要及時(shí)處理并報(bào)告管理處。

9、施工人員要遵紀(jì)守法，嚴(yán)禁在裝修單位內(nèi)爭(zhēng)吵、打架斗毆或從事、吸毒、販毒、色情等違法犯罪活動(dòng)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將嚴(yán)肅處理，直至交送公安機(jī)關(guān)。

二、違規(guī)責(zé)任：

1、在施工過(guò)程中如有違反上述規(guī)定之行為的，管理處有權(quán)責(zé)令停工，扣留或沒(méi)收工具，視情節(jié)輕重給予扣罰部份或全部施工出入證押金。

2、施工過(guò)程中損壞公共設(shè)施、設(shè)備的，或給他人財(cái)產(chǎn)、物品造成損害的，必須照價(jià)賠償。

三、其他：

本責(zé)任書一式二份，管理處和施工隊(duì)各執(zhí)一份，具有同等法律效力。經(jīng)雙方簽字后生效。

業(yè)主簽章：

裝修施工單位：監(jiān)督單位：物業(yè)管理有限公司

施工單位責(zé)任人：負(fù)責(zé)人：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

【第2篇】建筑工程承包安全管理合同

2023建筑工程承包安全管理甲方：(發(fā)包單位)__________________________

乙方：(承包單位)__________________________

甲方將本建筑工程消防管道安裝工程項(xiàng)目發(fā)(分)包給乙方施工，為貫徹執(zhí)行“安全第一，預(yù)防為主”的方針，根據(jù)《________市招標(biāo)、承包工程安全管理暫行規(guī)定》和國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，明確雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任，確保施工安全，雙方在簽訂消防管道安裝工程合同時(shí)，簽訂本協(xié)議。

一、承包工程項(xiàng)目

1.工程項(xiàng)目名稱_________________________

2.工程地址_____________________________

3.承包方式_____________________________

二、工程項(xiàng)目施工期限

自_______年_______月_______日起開工至_______年_______月_______日完工。

三、協(xié)議內(nèi)容

1.甲、乙雙方必須認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、_______市和相關(guān)主管部門頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)、消防工作的方針、政策，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)勞動(dòng)保護(hù)法律法規(guī)。

2.甲乙雙方都應(yīng)有安全管理組織體制，包括抓安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，各級(jí)專職和兼職的安全干部，乙方應(yīng)有各工種的安全操作規(guī)程，特殊作業(yè)人員的審證考核制度，各級(jí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制和定期安全檢查制度，安全教育制度等。

3.甲、乙雙方在施工前要認(rèn)真勘察現(xiàn)場(chǎng)，工程項(xiàng)目部有甲方的要求自行編制施工組織設(shè)計(jì);并制定有針對(duì)性的安全技術(shù)措施計(jì)劃，嚴(yán)格按施工組織設(shè)計(jì)和有關(guān)安全要求施工。

4.甲、乙雙方的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)必須認(rèn)真對(duì)本單位職工進(jìn)行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識(shí)教育，增加法制觀念，提高職工的安全生產(chǎn)思想意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，督促職工自覺(jué)遵守安全生產(chǎn)紀(jì)律、制度和法規(guī)。

5.施工前，甲方應(yīng)對(duì)乙方的管理，施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)進(jìn)場(chǎng)教育，宣傳相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度、規(guī)定和要求;乙方應(yīng)組織召開施工中有關(guān)安全、防火等規(guī)章制度及要求;乙方必須檢查、督促施工人員嚴(yán)格遵守、認(rèn)真執(zhí)行。

6.施工期間，乙方指派_________負(fù)責(zé)工程的有關(guān)安全、防火工作，甲方指派________同志負(fù)責(zé)聯(lián)系，檢查督促，執(zhí)行有關(guān)安全、防火等規(guī)定。

7.乙方在施工期間必須嚴(yán)格遵守甲方的安全生產(chǎn)、防火管理的各項(xiàng)規(guī)定、接受甲方的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)、防火管理以及督促檢查的義務(wù)，對(duì)查出的隱患，乙方必須限期整改，對(duì)甲方違反安全生產(chǎn)規(guī)定、制度等情況，乙方有要求甲方整改的權(quán)利，甲方應(yīng)認(rèn)真整改。

8.在生產(chǎn)操作過(guò)程中的人才防護(hù)用品，由各方自理，甲、乙方都應(yīng)督促施工現(xiàn)場(chǎng)人員自覺(jué)穿戴好防護(hù)用品。

9.乙方人員對(duì)自己所處的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境、操作設(shè)備設(shè)備、工具用具等必須認(rèn)真檢查、發(fā)現(xiàn)隱患，立即停止施工，并由有關(guān)單位落實(shí)整改后方可施工。一經(jīng)施工，就表示該施工單位確認(rèn)施工場(chǎng)所，作業(yè)環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、工具等符合安全要求和處于安全狀態(tài)，施工單位對(duì)施工中由于上述因素不良而導(dǎo)致的事故后果負(fù)責(zé)。

10.由甲方提供的機(jī)械設(shè)備、腳手架等設(shè)施，在搭設(shè)、安裝完畢提前交用前、甲方應(yīng)會(huì)同乙方共同按規(guī)定驗(yàn)收，并做好驗(yàn)收及交付使用的書面手續(xù);嚴(yán)禁在未經(jīng)驗(yàn)收不合格的情況下使用，否則由此發(fā)生的后果概由使用方負(fù)責(zé)。

11.甲、乙雙方的人員，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的腳手架、各類安全防護(hù)設(shè)施;安全標(biāo)志和警示牌，不得擅自拆除、更動(dòng)。如確實(shí)需要拆除更動(dòng)的，必須經(jīng)工地施工負(fù)責(zé)人和甲乙方指派的安全管理人員的同意，并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。任何一方人員，擅自拆除所造成的后果，均由該人員及其單位負(fù)責(zé)。

12.特種人員必須執(zhí)行國(guó)家《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》，經(jīng)省、市、地區(qū)的特種作業(yè)安全技術(shù)考核站培訓(xùn)后持證上崗，并按規(guī)定定期審證，進(jìn)滬施工的外省市特種作業(yè)考核站進(jìn)行審核教育;中、小型機(jī)械的操作人員必須按規(guī)定做到“定機(jī)定人”和有證操作，起重吊裝作業(yè)人員必須遵守“十不吊”規(guī)定，嚴(yán)禁違章、無(wú)證操作;嚴(yán)禁不懂電器、機(jī)械設(shè)備的人，擅自操作使用電器、機(jī)械設(shè)備。

13.甲乙雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行各類防火防爆場(chǎng)所嚴(yán)禁吸煙及動(dòng)用明火、消防器材不準(zhǔn)挪作他用。電焊、氣割作業(yè)應(yīng)按規(guī)定辦理動(dòng)火審批手續(xù)，嚴(yán)禁遵守“十不燒”規(guī)定、嚴(yán)禁使用電爐。冬季施工如必須采用明火加熱的防凍措施時(shí)，應(yīng)采取得防火主管人員同意，落實(shí)防火、防中毒措施，并指派專人值班。

14.貫徹先訂合同后施工的原則，甲方不得指派乙方人員從事合同外的施工任務(wù)，乙方應(yīng)拒絕合同外的施工任務(wù)，否則由此造成的一切后果均有關(guān)方負(fù)責(zé)。

15.甲乙雙方在施工中，應(yīng)注意地下管線及高壓空線路的保護(hù)，甲乙對(duì)地下管線和障礙物應(yīng)詳細(xì)交底，乙方應(yīng)貫徹交底要求，如遇有情況，應(yīng)及時(shí)向甲方和有關(guān)部門聯(lián)系，采取保護(hù)措施。

16.乙方在簽訂建筑安裝施工合同后，應(yīng)自覺(jué)地向區(qū)(縣)勞動(dòng)局勞動(dòng)保護(hù)檢查科(股)等有關(guān)部門辦理開工報(bào)告手續(xù)。

17.貫徹誰(shuí)施工誰(shuí)負(fù)責(zé)安全的原則。乙方人員在施工期間造成傷亡、火警、火災(zāi)、機(jī)械等重大事故，雙方應(yīng)協(xié)力進(jìn)行緊急搶救傷員和保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，按國(guó)務(wù)院及上海市有關(guān)事故發(fā)生后的二十四小時(shí)內(nèi)乙方及時(shí)報(bào)告甲方及上級(jí)主管部門和市、區(qū)、(縣)勞動(dòng)保護(hù)檢察部門等有關(guān)機(jī)構(gòu)。事故的損失和善后處理費(fèi)用，由責(zé)任方負(fù)責(zé)。

18.本協(xié)議同工程合同正本同日生效，甲、乙雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行，由于違反本協(xié)議而造成的傷亡事故，由違約方承擔(dān)一切經(jīng)濟(jì)損失。

19.本協(xié)議訂的各項(xiàng)規(guī)定適合用于立協(xié)單位雙方，如遇有同國(guó)家和上海市的有關(guān)法規(guī)不符者按規(guī)國(guó)家和上海市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

20.本協(xié)議經(jīng)立協(xié)雙方簽字、蓋章有效，作為合同正本的附件一式六份，甲乙雙方各執(zhí)二份，送區(qū)(縣)勞動(dòng)局保護(hù)監(jiān)科(級(jí))、及有關(guān)部門各一份備案。

21.其他未盡事宜：__________________________________________

甲方：?jiǎn)挝幻Q___________乙方：?jiǎn)挝幻Q___________

法定代表人：_____________法定代表人：_____________

地址：___________________地址：___________________

【第3篇】工程承包安全管理合同

甲方：（發(fā)包單位）__________________________

乙方：（承包單位）__________________________

甲方將本建筑工程消防管道安裝工程項(xiàng)目發(fā)（分）包給乙方施工，為貫徹執(zhí)行“安全第一，預(yù)防為主”的方針，根據(jù)《________市招標(biāo)、承包工程安全管理暫行規(guī)定》和國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，明確雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任，確保施工安全，雙方在簽訂消防管道安裝工程合同時(shí)，簽訂本協(xié)議。

一、承包工程項(xiàng)目

1．工程項(xiàng)目名稱_________________________

2．工程地址_____________________________

3．承包方式_____________________________

二、工程項(xiàng)目施工期限

自_______年_______月_______日起開工至_______年_______月_______日完工。

三、協(xié)議內(nèi)容

1．甲、乙雙方必須認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、_______市和相關(guān)主管部門頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)、消防工作的方針、政策，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)勞動(dòng)保護(hù)法律法規(guī)。

2．甲乙雙方都應(yīng)有安全管理組織體制，包括抓安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，各級(jí)專職和兼職的安全干部，乙方應(yīng)有各工種的安全操作規(guī)程，特殊作業(yè)人員的審證考核制度，各級(jí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制和定期安全檢查制度，安全教育制度等。

3．甲、乙雙方在施工前要認(rèn)真勘察現(xiàn)場(chǎng)，工程項(xiàng)目部有甲方的要求自行編制施工組織設(shè)計(jì)；并制定有針對(duì)性的安全技術(shù)措施計(jì)劃，嚴(yán)格按施工組織設(shè)計(jì)和有關(guān)安全要求施工。

4．甲、乙雙方的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)必須認(rèn)真對(duì)本單位職工進(jìn)行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識(shí)教育，增加法制觀念，提高職工的安全生產(chǎn)思想意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，督促職工自覺(jué)遵守安全生產(chǎn)紀(jì)律、制度和法規(guī)。

5．施工前，甲方應(yīng)對(duì)乙方的管理，施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)進(jìn)場(chǎng)教育，宣傳相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度、規(guī)定和要求；乙方應(yīng)組織召開施工中有關(guān)安全、防火等規(guī)章制度及要求；乙方必須檢查、督促施工人員嚴(yán)格遵守、認(rèn)真執(zhí)行。

6．施工期間，乙方指派_________負(fù)責(zé)工程的有關(guān)安全、防火工作，甲方指派________同志負(fù)責(zé)聯(lián)系，檢查督促，執(zhí)行有關(guān)安全、防火等規(guī)定。

7．乙方在施工期間必須嚴(yán)格遵守甲方的安全生產(chǎn)、防火管理的各項(xiàng)規(guī)定、接受甲方的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)、防火管理以及督促檢查的義務(wù)，對(duì)查出的隱患，乙方必須限期整改，對(duì)甲方違反安全生產(chǎn)規(guī)定、制度等情況，乙方有要求甲方整改的權(quán)利，甲方應(yīng)認(rèn)真整改。

8．在生產(chǎn)操作過(guò)程中的人才防護(hù)用品，由各方自理，甲、乙方都應(yīng)督促施工現(xiàn)場(chǎng)人員自覺(jué)穿戴好防護(hù)用品。

9．乙方人員對(duì)自己所處的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境、操作設(shè)備設(shè)備、工具用具等必須認(rèn)真檢查、發(fā)現(xiàn)隱患，立即停止施工，并由有關(guān)單位落實(shí)整改后方可施工。一經(jīng)施工，就表示該施工單位確認(rèn)施工場(chǎng)所，作業(yè)環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、工具等符合安全要求和處于安全狀態(tài)，施工單位對(duì)施工中由于上述因素不良而導(dǎo)致的事故后果負(fù)責(zé)。

10．由甲方提供的機(jī)械設(shè)備、腳手架等設(shè)施，在搭設(shè)、安裝完畢提前交用前、甲方應(yīng)會(huì)同乙方共同按規(guī)定驗(yàn)收，并做好驗(yàn)收及交付使用的書面手續(xù)；嚴(yán)禁在未經(jīng)驗(yàn)收不合格的情況下使用，否則由此發(fā)生的后果概由使用方負(fù)責(zé)。

11．甲、乙雙方的人員，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的腳手架、各類安全防護(hù)設(shè)施；安全標(biāo)志和警示牌，不得擅自拆除、更動(dòng)。如確實(shí)需要拆除更動(dòng)的，必須經(jīng)工地施工負(fù)責(zé)人和甲乙方指派的安全管理人員的同意，并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。任何一方人員，擅自拆除所造成的后果，均由該人員及其單位負(fù)責(zé)。

12．特種人員必須執(zhí)行國(guó)家《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》，經(jīng)省、市、地區(qū)的特種作業(yè)安全技術(shù)考核站培訓(xùn)后持證上崗，并按規(guī)定定期審證，進(jìn)滬施工的外省市特種作業(yè)考核站進(jìn)行審核教育；中、小型機(jī)械的操作人員必須按規(guī)定做到“定機(jī)定人”和有證操作，起重吊裝作業(yè)人員必須遵守“十不吊”規(guī)定，嚴(yán)禁違章、無(wú)證操作；嚴(yán)禁不懂電器、機(jī)械設(shè)備的人，擅自操作使用電器、機(jī)械設(shè)備。

13．甲乙雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行各類防火防爆場(chǎng)所嚴(yán)禁吸煙及動(dòng)用明火、消防器材不準(zhǔn)挪作他用。電焊、氣割作業(yè)應(yīng)按規(guī)定辦理動(dòng)火審批手續(xù)，嚴(yán)禁遵守“十不燒”規(guī)定、嚴(yán)禁使用電爐。冬季施工如必須采用明火加熱的防凍措施時(shí)，應(yīng)采取得防火主管人員同意，落實(shí)防火、防中毒措施，并指派專人值班。

14．貫徹先訂合同后施工的原則，甲方不得指派乙方人員從事合同外的施工任務(wù)，乙方應(yīng)拒絕合同外的施工任務(wù)，否則由此造成的一切后果均有關(guān)方負(fù)責(zé)。

15．甲乙雙方在施工中，應(yīng)注意地下管線及高壓空線路的保護(hù)，甲乙對(duì)地下管線和障礙物應(yīng)詳細(xì)交底，乙方應(yīng)貫徹交底要求，如遇有情況，應(yīng)及時(shí)向甲方和有關(guān)部門聯(lián)系，采取保護(hù)措施。

16．乙方在簽訂建筑安裝施工合同后，應(yīng)自覺(jué)地向區(qū)（縣）勞動(dòng)局勞動(dòng)保護(hù)檢查科（股）等有關(guān)部門辦理開工報(bào)告手續(xù)。

17．貫徹誰(shuí)施工誰(shuí)負(fù)責(zé)安全的原則。乙方人員在施工期間造成傷亡、火警、火災(zāi)、機(jī)械等重大事故，雙方應(yīng)協(xié)力進(jìn)行緊急搶救傷員和保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，按國(guó)務(wù)院及上海市有關(guān)事故發(fā)生后的二十四小時(shí)內(nèi)乙方及時(shí)報(bào)告甲方及上級(jí)主管部門和市、區(qū)、（縣）勞動(dòng)保護(hù)檢察部門等有關(guān)機(jī)構(gòu)。事故的損失和善后處理費(fèi)用，由責(zé)任方負(fù)責(zé)。

18．本協(xié)議同工程合同正本同日生效，甲、乙雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行，由于違反本協(xié)議而造成的傷亡事故，由違約方承擔(dān)一切經(jīng)濟(jì)損失。

19．本協(xié)議訂的各項(xiàng)規(guī)定適合用于立協(xié)單位雙方，如遇有同國(guó)家和上海市的有關(guān)法規(guī)不符者按規(guī)國(guó)家和上海市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

20．本協(xié)議經(jīng)立協(xié)雙方簽字、蓋章有效，作為合同正本的附件一式六份，甲乙雙方各執(zhí)二份，送區(qū)（縣）勞動(dòng)局保護(hù)監(jiān)科（級(jí)）、及有關(guān)部門各一份備案。

21．其他未盡事宜：__________________________________________

甲方：?jiǎn)挝幻Q___________乙方：?jiǎn)挝幻Q___________

法定代表人：_____________法定代表人：_____________

地址：___________________地址：___________________

電話：___________________電話：___________________

【第4篇】工程承包安全合同

甲方：_________________

乙方：_________________

為了搞好工程項(xiàng)目施工作業(yè)的安全管理工作，經(jīng)雙方充分協(xié)商簽訂本協(xié)議。

第一條：本協(xié)議為工程項(xiàng)目合同(合同編號(hào)：_________________)的附件。

第二條：甲方安全責(zé)任

進(jìn)場(chǎng)施工作業(yè)前對(duì)乙方負(fù)責(zé)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)口頭的安全事項(xiàng)說(shuō)明，其內(nèi)容是：_________________項(xiàng)目的安全規(guī)章制度及對(duì)該工程項(xiàng)目有關(guān)聯(lián)的安全注意事項(xiàng)。

第三條：乙方安全責(zé)任

(一)乙方負(fù)責(zé)人為安全生產(chǎn)責(zé)任人，負(fù)責(zé)該工程項(xiàng)目的日常安全管理工作，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)管安全施工作業(yè)。

(二)開工前必須對(duì)所屬人員進(jìn)行安全注意事項(xiàng)、措施交底的安全教育，不安排未經(jīng)安全教育人員進(jìn)入作業(yè)場(chǎng)所。

(三)需使用業(yè)主的機(jī)械、電器等設(shè)備、設(shè)施，必須經(jīng)得業(yè)主或甲方同意，并對(duì)其安全防護(hù)措施負(fù)責(zé)和承擔(dān)安全責(zé)任。

(四)教育和監(jiān)管所屬人員不得隨意進(jìn)入非該施工作業(yè)項(xiàng)目區(qū)域外的場(chǎng)所及觸摸、啟動(dòng)機(jī)械、電器、控制閥等設(shè)備，否則因由此而引起的事故，乙方負(fù)全部責(zé)任。

(五)對(duì)該工程項(xiàng)目的安全施工作業(yè)以及對(duì)參與該工程作業(yè)的所使用的全部人員的安全負(fù)責(zé)。

(六)乙方的任何人員均不得在施工區(qū)、生活區(qū)打架斗毆、酗酒賭博。嚴(yán)禁酒后上班。

(七)乙方負(fù)責(zé)此項(xiàng)目生產(chǎn)的全部安全責(zé)任，如果在生產(chǎn)中發(fā)生生產(chǎn)安全事故，由乙方承擔(dān)全部的事故責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

第四條：甲、乙雙方嚴(yán)格遵守本合同條款，履行各自的職責(zé)，搞好文明施工作業(yè)。

第五條：本協(xié)議雙方簽字后生效，一式兩份，甲、乙方各執(zhí)一份。

甲方：_________________乙方：_________________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日